探讨急性重症胆囊炎行微创治疗手术时机的研究

陈旭光, 温军业, 单昆昆, 于瀚翔, 江建军

(1.河北医科大学第三医院麻醉一科， 河北 石家庄 0500512.河北省人民医院肝胆外科， 河北 石家庄 050000)

急性重症胆囊炎是常见的急腹症，临床表现以右上腹绞痛多见，可触及胆囊增大，伴或不伴有发热、黄疸等症状。手术是治疗该病的主要方式，目前主要包括：传统开腹胆囊切除术(OC)、腹腔镜胆囊切除术(LC)、经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)联合LC。但关于PTGD及拔除引流管后行LC的手术时机目前仍尚无定论。本研究旨在探讨急性重症胆囊炎行微创治疗的手术时机。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年1月至2021年12月在我院就诊的急性重症胆囊炎患者55例为研究对象，根据患者行LC手术时机的不同分为LC组和PTGD联合LC组。LC组纳入25例病人，经完善术前检查后于1周内行LC；PTGD联合LC组纳入30例病人，入院后均先行PTGD，5至8周后再行LC。两组病人年龄、性别、BMI、ASA分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。PTGD联合LC组术前经腹部彩超检测胆囊壁厚度小于LC组(P<0.001)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2纳入及排除标准:纳入标准：①临床诊断为急性重症胆囊炎，上腹触痛性包块，符合LC手术适应证，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，病人知情同意研究方法，签署知情同意书；②无其它器官严重器质性病变。排除标准：①多脏器严重功能不全，合并急性胰腺炎及其它严重的基础疾病；②伴有胆总管结石，肝内胆管多发结石病人；③术前Child-Pugh为C级；④冠状动脉狭窄程度>80%的冠心病病人。

1.3方法:LC组:全麻后所有病人均取仰卧位，采用四孔法置入戳卡。先于脐下缘做弧形切口置入1cm戳卡，建立CO2气腹，气腹压维持在14mmHg，再于剑突下约2cm处置入1cm戳卡，作为主操作孔，最后建立辅助操作孔，于右锁骨中线与肋缘交点下方5cm、脐与右腋前线交点分别置入1cm戳卡。观察腹腔内粘连情况、尤其是胆囊区域的粘连情况，先解剖胆囊前、后三角，游离胆囊管。然后分离胆囊动脉并夹闭胆囊管及胆囊动脉，完整切除胆囊，对于胆囊颈管结石可行胆囊颈管切开，取净结石后缝合3-0可吸收线缝合胆囊管，对于胆囊三角粘连较重患者，可行胆囊大部分切除术。术后均置入腹腔引流管1根。PTGD联合LC组患者取仰卧位，选取右侧腋前线与腋中线第7肋或者8肋间隙作为穿刺点，B超下定位体表穿刺点。消毒铺巾，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，嘱患者屏住呼吸,使用穿刺针经皮经肝进入胆囊，注射器可抽出胆汁，导丝进入穿刺针，固定导丝后，抽出穿刺针，穿刺导管扩皮后，沿着导丝置入穿刺引流管，确保穿刺引流管盘曲于胆囊内，拔除导丝，缝合固定穿刺引流管，留取部分胆汁送细菌培养及药敏试验，外接引流袋。5-8周后行腹腔镜下胆囊切除术。对于胆囊三角粘连严重者,可行胆囊大部切除术，术后均置入腹腔引流管1根。

1.4观察指标:比较两组病人手术时间、术中出血、白细胞及体温恢复正常时间、两组患者行LC术后首次排气时间、LC术中胆囊三角粘连例数、LC术后拔除腹腔引流管时间、两组患者第一次住院接受治疗前及均行LC后相关实验室指标(前白蛋白、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰基转移酶、C反应蛋白、降钙素原、超氧化物歧化酶)，以及两组病人并发症及中转开腹的发生情况。

2 结 果

2.1两组病人术后一般资料的比较:与LC组相比，PTGD联合LC组手术时间较短，术中出血量及术中胆囊三角粘连例数较少，白细胞及体温恢复正常时间、拔除腹腔引流管时间及术后首次排气时间较早(P<0.05)，见表2。

2.2两组病人肝功能指标的比较:各个指标(前白蛋白、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰基转移酶)在不同组别间、不同时间均差异显著(P<0.001)，且各指标均存在显著的组别×时间交互作用(P<0.001)。两组病人第一次住院接受治疗前前白蛋白、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰基转移酶比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与LC组术后肝功能指标相比，PTGD联合LC组行LC术后血清前白蛋白较高，谷丙转氨酶、γ-谷氨酰基转移酶较低，差异有统计学意义(P<0.001)。与术前相比，两组患者前白蛋白，术后1d、3d含量均较低，差异有统计学意义(P<0.001)；与术后1d相比较，两组术后3d含量均较高(P<0.001)。与术前谷丙转氨酶相比，两组术后1d、3d含量均较低(P<0.001)；与术后1d相比，两组术后3d含量均较低(<0.001)。与术前γ-谷氨酰基转移酶相比，LC组术后1d、3d含量均较高(<0.001)；PTGD联合LC组行LC术后1d较高，术后3d较低(P<0.001)；与术后1d相比，两组患者术后3d含量均降低，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

2.3两组病人炎性反应的比较:各个指标(前C反应蛋白、降钙素原、超氧化物歧化酶)在不同组别间、不同时间均差异显著(P<0.001)，且各指标均存在显著的组别×时间交互作用(P<0.001)。两组病人第一次住院接受治疗前C反应蛋白、降钙素原、超氧化物歧化酶比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PTGD联合LC组行LC术后C反应蛋白、降钙素原水平均低于LC组，超氧化物歧化酶水平高于LC组(P<0.001)。与术前C反应蛋白相比，两组行LC术后1d含量较低，术后3d含量较高，差异有统计学意义(P<0.001)；与术后1d相比较，两组行LC术后3d含量均较高(P<0.001)。与术前降钙素原相比，两组术后1d含量降低，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3d含量升高(P<0.001)；与术后1d相比，两组术后3d含量有所升高，差异有统计学意义(<0.001)。与术前超氧化物歧化酶相比，两组术后1d、3d含量均有所降低(<0.001)；与术后1d相比，两组患者术后3d含量均升高，差异有统计学意义(P<0.001)，见表4。

2.4两组病人并发症及中转开腹的发生率的比较:PTGD联合LC组病人并发症发生率低于LC组，有统计学意义(P<0.05)；两组病人中转开腹发生率无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表2 患者两组术后的一般资料

表3 两组患者肝功能指标的变化

表4 两组患者炎性指标的变化

表5 两组患者并发症及中转开腹的变化n(%)

3 讨 论

急性重症胆囊炎是临床常见的急腹症，多见于胆囊结石嵌顿于胆囊颈管。由于急性重症胆囊炎病人，多伴有胆囊三角及胆囊周围组织粘连、纤维瘢痕形成，故易引起黏膜损伤，甚至大量胆汁的瘀滞和缺血。与此同时，胆汁酸盐由于具有细胞毒性使细胞受损，进而促进黏膜水肿的发生。另外，由胆道逆行，或经血循环，或淋巴途径进入胆囊的致病菌，引起的继发细菌感染，也极大程度地增加了胆囊坏疽穿孔发生率。此类病人病情进展快，病情重，且手术过程易引发相关并发症，因此，一旦确诊该病，需及时处理，以期遏制该病进展，改善患者预后。有研究表明，若急性重症胆囊炎患者未得到及时有效的诊治，会造成严重并发症的发生，甚至威胁生命，而常常合并基础疾病的患者具有更高的死亡率[1]，因此考虑手术的彻底性、安全性，最大程度地降低治疗后并发症的发生至关重要。手术是治疗急性重症胆囊炎的主要手段，目前常用术式主要包括：OC、LC、PTGD+LC。其中LC仍是临床治疗急性重症胆囊炎的常用手术，如何选择合适的术式对于此类病人尤为重要[2]，但关于LC时机的选择仍存在一定的争议。

现阶段，临床医生对急性重症胆囊炎行LC的时机选择仍有争议，尚无共识。孙明明等[3]认为，在病人发病48h内行急诊LC手术最佳；Peng WK等[4]认为，对于重症胆囊炎患者而言，直接急诊手术治疗会显著提高并发症及死亡率，死亡率高达6%～20%，因其病情变化快，术中出血多，可能引起胆管损伤、胆漏等多种风险[5]；高瑞岗等[6]认为早期胆囊壁仍有水肿，且程度不一，早期行LC对病人有利，可缩短住院时间；Liu JG等[7]认为行PTGD后再行LC并不会影响患者的治疗效果；因此，探索既能保证手术效果，又可确保安全地实施手术的最佳手术时机具有重要的临床意义。

2021年《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》[8]指出，发病时间超过72h、WBC>18×109L-1、胆囊壁厚度>8mm、中重度急性胆囊炎病人在保守治疗效果不佳时，待控制病情后再择期行LC。而PTGD后再行LC的优势在于，PTGD能在超声引导下实施精准穿刺，且在局麻下便可完成，方法简单易行，其能快速有效地排出胆囊腔内的脓性胆汁，达到快速降低胆囊腔内压，快速缓解疼痛，迅速改善临床症状的目的，待患者胆囊壁水肿炎症消退后2至4个月行胆囊切除手术，对提高病人的预后十分重要，可明显降低LC手术风险及并发症[9，10]。

先行PTGD后择期行LC，可提高手术的安全性。本组研究结果证实，与LC组相比，急性重症胆囊炎穿刺引流后手术时间较短，术中出血量及术中胆囊三角粘连例数较少，白细胞及体温恢复正常时间、拔除腹腔引流管时间及术后首次排气时间较早(P<0.05)，说明病人全身的炎症反应得到了明显改善，胆囊三角粘连例数下降，及早拔除腹腔引流管，减轻不适感，病情得到有效控制。

本研究结果表明，两组患者在肝功能与炎性指标方面，与LC组相比，PTGD联合LC组术后谷丙转氨酶、γ-谷氨酰基转移酶、C反应蛋白、降钙素原较低，前白蛋白、超氧化物歧化酶较高(P<0.001)。究其原因，可能是急性重症胆囊炎病人经超声引导下行PTGD减压5至8周后，胆汁引流通畅并逐步变为正常，此时患者胆囊壁水肿程度由之前的中、重度转变为轻、中度，胆囊壁厚度亦较前减轻，纤维素的渗出明显减少，减轻了胆囊及周围组织炎症反应，从而炎症因子聚集受到抑制、减轻肝脏实质细胞损害，进而减轻肝脏负荷，促进肝功能恢复。LC组患者围手术期总并发症发生率高于PTGD联合LC组，考虑胆囊周围炎症较重，胆囊内张力较高，解剖困难，术中胆囊颈部粘连紧密，缝扎困难，胆漏概率增大，增加了损伤胆管概率，同时化脓性胆汁影响切口的愈合，以及操作时间较长，腹壁气肿的增加。LC组和PTGD联合LC组病人中转开腹发生率分别为0.00%和3.33%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

虽然PTGD联合LC组行LC后病人的相关炎性指标得到一定程度地控制，但笔者发现仍有少数的患者行LC时术中可见较为严重的胆囊水肿，导致胆囊前、后三角区粘连致密、解剖不清，进而增加手术操作的难度。所以术中在游离胆囊管应避免过度游离，胆囊管的保留长度可视情况适当延长，不必拘泥于距离胆总管0.5～1.0cm的长度一致而切断胆囊管，甚至可根据情况行腹腔镜下胆囊大部切除术，以尽可能地减少不必要的出血和胆管损伤。需要值得一提的是，若PTGD操作者不熟练，无法行精准胆囊穿刺，反复穿刺损伤肝脏，可引起出血、胆漏，甚至继发急性胆汁性腹膜炎，还有可能随着可能呼吸上下移动，穿刺引流管脱出，因此需要前端尽量盘曲胆囊多一些，且双线固定号引流管，同时PTGD病人带管出院，时间较长，面临着脱管、堵塞，甚至反复感染，可能引起肝脓肿及二次手术[11]。因此，PTGD操作需要有经验的医师操作，术后需要有效的护理引流管，避免增加患者的不适及带来的并发症。

综上所述，对于急性重症胆囊炎病人，PTGD后5至8周再行LC，能有效改善其临床症状，减轻术中粘连程度，促进术后早期快速恢复，减轻机体炎性反应，改善肝功能状态，也能够降低术后并发症发生率，是一种安全、可行的治疗措施。