亚甲蓝在临床淋巴结阴性的乳腺癌患者前哨活检中的临床分析

王金津 许玉春

乳腺癌是中国女性最常见的肿瘤[1]，手术是乳腺癌局部治疗的主要手段[2]。但在腋窝清扫后，病患出现的患肢功能障碍、淋巴水肿等并发症，易引起患者日常工作、社交和生活障碍，重新修复难度大[3]。基于目前的循证医学及临床实践，乳腺癌外科手术趋向于保乳/保腋窝方向[4]，创伤微小，方向明确。越来越多的证据表明，在早期乳腺癌中，腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）在总体或无病生存率方面都没有优势[5]。在最近的一项Meta分析中[6]，ALND后的并发症发生率（特别是淋巴水肿：19.9%vs. 5.6%）比前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）后高出4倍。对于基数庞大的早期乳腺癌患者，避免不必要的ALND对患者的生存质量尤为重要，因此SLNB的必要性及实用性是临床工作中需要及时探讨和解决的重要问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年4月—2022年3月在甲状腺乳腺外科接受SLNB的111例早期乳腺癌者纳入分析，均为女性，研究经医院医学伦理委员会批准。所有病例的临床分期为cT1～2N1M0，年龄为23～78岁，平均年龄（48.98±6.39）岁。病理学诊断类型：浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma of breast，IDC）64例，浸润性小叶癌（invasion lobular carcinoma，ILC）23例，原位癌（breast carcinoma in situ，BCIS）18例，其他类型如黏液癌/浸润性癌伴大汗腺分化/腺鳞癌等特殊类型6例。排除标准：（1）对蓝色染料过敏；（2）既往乳腺外上象限或同侧腋窝手术史；（3）炎性乳腺癌；（4）术前临床淋巴结转移；（5）其他情况：妊娠、凝血、不能耐受手术或其他重大器官功能障碍等。

1.2 方法

1.2.1 SLNB的方法 主要经验方法如下：（1）患侧乳腺癌术前谈话签字行全乳腺切除患者，在乳腺外上乳晕边缘皮内2个以上点位注射，注射时针尖处皮肤处于悬空状态，避免注射入皮下及脂肪层，每次注射0.3～0.5 mL，注射后局部皮肤肿胀明显，注射点压力高，可见其周围网状弥散，扩散速度与注射压力成正相关表现，压力越高，扩散速度越快，约10～15 min在SLNB中能见清晰淋巴管道及蓝染前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）。（2）术前谈话签字准备保乳术患者，在患侧乳腺外上乳晕旁皮下脂肪及腺体内多点（≥2个点位）注射，每个点位0.4～0.6 mL，免疫注射点处皮肤染料沉积及局部皮肤坏死发生，扩散速度肉眼不易观察，但试验中约15～20 min均能见染色淋巴管及显影的SLN。注射后在注射点位纱布加压局部按摩，有助于染料扩散。若肿瘤恰好位于外上象限，注射点位可选择在肿瘤外上方向皮下及皮下脂肪、腺体内注射。（3）对于保乳患者，术前应充分告知注射点处可能有点状蓝色沉淀，可能需要较长时间退去或部分不退去，患者在术前相应沟通后均表示可以接受。（4）SLN是原发肿瘤发生淋巴结转移所必须经过的第1枚（或数枚）淋巴结。摘取蓝染SLN时，是摘取淋巴管所到的第1个淋巴结或几个相连淋巴结，但淋巴管走向更远处的淋巴结一般不予以摘取。术中在蓝色淋巴结区域若见肿大、质地硬、非蓝染淋巴结，也会摘取并标明前哨区域非蓝染淋巴结，并计算在SLN中。（5）在寻找到SLN后，会循淋巴管反向寻找，有个别患者可见腺体内SLN。（6）常规分两种切口取SLN，一为全乳切除患者，做全乳切口时，先游离切口外上方外侧1/2皮瓣，再用拉钩将游离好的皮瓣拉开，暴露皮瓣平面，将腺体整体拖向内下方向，保持张力，主刀沿腋尾区腺体方向纵向切开脂肪及部分腺体，寻找淋巴管方向。另一种为保乳患者，在腋窝皱襞靠近腺体方向一横指处取平行腋窝皮肤皱褶，切口2 cm，切开皮肤、皮下脂肪及筋膜，后与切口垂直方向纵向切开筋膜下组织，寻找淋巴管位置。按注射点位分为单点注射和多点注射，单点注射多为皮内注射，多点注射可有皮内、皮下、腺体和脂肪层等多层次注射。

1.2.2 SLN判断 2022版《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》[7]：（1）宏转移：淋巴结（lymph node，LN）内存在1个以上＞2 mm肿瘤病灶；（2）微转移：肿瘤病灶最大径＞0.2 mm，但≤2.0 mm。（1）与（2）均判断LN+。

1.3 观察指标

检测患者的SLN检出率、假阴性率、灵敏度、准确率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者基本情况

入组人群的临床相关信息情况，包括基本信息情况如年龄，也包括手术方式的选择如保乳、全切或者改良根治手术方式，以及肿物部位如乳腺各个象限。最主要包括了病理及免疫组化结果情况，如TNM、分子分型和肿瘤类型等基线特征。

2.2 不同注射方法及部位对SLN检出的影响

虽然单点位注射与多点位注射方式不同，蓝染淋巴结数目和平均数等均有不同，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 注射点与SLN检出情况

2.3 SLN对比ALND结果的分析

SLN组住院时间、手术时长和腋窝引流量均低于ALND组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。其中住院天数增多，主要为ALND组腋窝引流量多，引流管放置时间长引起。手术时长，ALND组在其他方式无变化的情况下，平均比SLN组多出约0.5 h，手术时间延长明显。腋窝引流量一项中，SLN组主要是放置皮片引流，ALND组主要是负压引流。虽然引流装置有所差异，但主要差异还是ALND组手术创面大、引流量多造成。因随访时间不足及对照组腋窝清扫数量少，患侧上肢水肿和淋巴回流障碍未作进一步对比。待有更多分析数据时进一步分析。

表3 SLN与ALND手术相关对比 （）

表3 SLN与ALND手术相关对比 （）

组别 例数 住院天数（d） 手术时长（min） 腋窝引流量（mL）SLN 组 86 6.5±1.5 85.5±20.3 12.7±5.8 ALND 组 25 8.6±1.4 115.6±25.3 100.4±8.7 t值 - 4.613 5.692 4.765 P值 - 0.031 0.026 0.006

3 讨论

十余年前，乳腺癌的淋巴结分期最初是通过淋巴结清扫和SLNB来确定的。当前，SLNB在确定淋巴结状态方面的诊断准确性可与腋窝清扫术相媲美，对于早期乳腺癌临床淋巴结阴性（clinically node-negative，cN0）患者，SLNB目前被认为是治疗和诊断淋巴结状态的一种标准方式[8]，SLN的具体状态是影响乳腺癌患者预后的主要因素。

表1 两组患者基线资料比较［例（%）］

对于SLN识别及判断最广泛使用的方式是放射性示踪剂及蓝色染料的双模态方法[9]，但该方法因辐射暴露、放射性示踪剂的可用性问题、依赖核医学单位的可实施性以及对双相障碍的过敏反应等问题，在我国开展的单位并不多。染料法常用的染料示踪剂有色素染料和荧光染料，但目前证据评价不足，国内指南有部分描述。可能存在SLNB检出率低、假阴性率高的问题。寻找对于地市级医疗单位可实施的SLNB方法及材料有极高的价值。亚甲蓝作为色素染料中的一种，不需要特殊设备，仅需1mL注射器1个，消毒棉球局部消毒后即可实施，试剂便宜，手术方式相对简单方便，在临床中运用最多，具有弥散迅速、分子量不高、不危险、过敏少、步骤简洁、效果确切等特性，在患侧乳晕边缘皮内、皮下、脂肪层和腺体内实施局部注射后，能够沿着腺体内交织的相关淋巴管弥散分布，淋巴管显现明显，淋巴结蓝染肉眼可见。在地市级可及性好，价格低廉，普适性好，在国内医院使用率高，本科室早期乳腺癌病例回顾性分析使用效果好。

SLN作为乳腺肿瘤手术中的标准手术方式，已经得到广泛认可，但双模式示踪剂的使用在大部分医院由于多种原因限制了开展。亚甲蓝作为蓝染料示踪法，有着得天独厚的优势及可实施性。改变亚甲蓝注射方法，可以有效提高SLN检出率，虽不及双示踪剂效果理想，但应用广泛，特别适用于一般地市级医院开展乳腺癌手术，术中使用方便，且周期短，效果明显。亚甲蓝联合彩超定位、纳米碳、吲哚青绿等双模式定位的方法[10]，在不同文献中也有报道，但均属于部分医院试验性开展项目，有一定的借鉴意义，但未取得广泛认同。

有数据表明，早期＞70%的乳腺癌患者被证实无腋窝淋巴结转移，故SLNB能尽可能避免大量该类患者过度手术，因为不仅没有临床获益，且会明显影响患者活动及增加工作负重等，若清扫后出现淋巴水肿等并发症，影响有效治疗的结局少。目前，证据明确表明，该部分患者可豁免腋窝清扫。2021版《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南及规范》（CACA-CBCS指南）对于腋窝淋巴结的处理中明确指出[2]，可手术浸润性乳腺癌，腋窝淋巴结阴性或临床、影像学异常但穿刺阴性，既往NSABP-32试验提示，对于cN0的可手术乳腺癌患者，前哨阴性未行腋窝清扫与行腋窝清扫的总生存无差异。且前哨活检的成功率为97.2%，假阴性率为9.8%，无病生存期及局部复发率无差异。ACOSOG Z0011试验中对于保乳且未接受新辅助治疗的患者，术后行常规放疗。该试验提示，1～2枚淋巴结阳性者，SLN与ALND总生存期无差异，提示非劣效。在ibcsg2301及AMAROS试验中同样证实，微转及1～2枚宏转患者也可以避免腋窝清扫。故有效避免腋窝清扫，在实际临床工作中需得到高度重视。新辅助后的SLNB不在本讨论范围，故不作展开。随着时间推移，更多数据可能提示这部分患者甚至可以不做SLN，当然还在讨论和研究中。基于目前的临床情况，开展SLN仍是乳腺外科中重要的任务，保乳手术不在讨论议题内，故不做展开。

内脏神经阻滞术（splanchnic nerve block，SNB）作为一种微创手术，可以准确分期腋窝，发病率低于ALND。放射性同位素（radio isotope，RI）和蓝色染料法是最广泛用于乳腺癌SLNB中的技术。然而，这些方法也有一些局限性。在双法中单独对吲哚菁绿的识别率超过了单独对RI的识别率，但差异无统计学意义（94.7%vs. 93.8%）。包括中国在内的许多发展中国家的医院，目前没有能力或资格提供核医学和设备，尽管SNB期间使用放射性同位素的辐射暴露是有限的，对怀孕的外科医生和患者是安全的。对辐射暴露危害的关注也是使用联合方法的一个障碍。此外，在这些国家，获得专利蓝和异硫蓝的途径有限。亚甲基蓝染料在发展中国家容易获得，可用于乳腺癌SLN定位。据美国乳腺外科医生协会的建议，仅亚甲基蓝染料定位SLN位置率可接受，但假阴性率过高。当单独使用亚甲基蓝染料作为SLNB的标测方法时，应谨慎。故选择cN0的早期乳腺癌患者作为研究对象，无临床阳性的患者入组，减少仅使用单示踪剂的风险。

SLNB作为临床行之有效的手术方式，也作为中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范、上海国际乳腺癌论坛的临床参考及执行标准。应该更好地掌握SLN手术方法与策略，虽然最广泛使用的SLN识别技术是双模式方法，包括将锝99m（Tc）标记的纳米胶体和蓝色染料注射到肿瘤周围或乳晕周围区域，以及一些新型示踪剂，如吲哚菁绿荧光、超顺磁性氧化铁、纳米颗粒和对比增强超声成像等[11]。蓝染料法作为目前众多示踪剂中的一种，可及性高、实用性强，能确保SLNB的准确性，在市级医院有很好的应用场景。过去20 年中，早期癌症的治疗发生了范式转变，治疗方法从Halsted根治性乳房切除术转向保乳保腋窝手术[12]。前瞻性试验的初步结果提示，即使检测到乳腺癌SLN微转移后，省略完成腋窝淋巴结清扫，乳腺癌和SLN微转移患者的无事件生存率也非常好[13]。期待有更好的示踪技术在未来的临床中得到开展与运用。

综上所述，基于医院的级别及技术限制，目前以亚甲蓝染色作为前哨活检的显像材料，回顾数据提示显影确切，但在其他文章中有提示单示踪剂可能存在假阴性情况，对于早期乳腺癌患者，单染料法可以满足临床前哨活检的需求。更进一步的多模式染色，也在尝试和探索。在减小创伤的同时，满足安全手术范围的需要，尤其是在乳腺肿瘤治疗中，全身治疗与局部治疗并重，且需考虑患者的获益及生存质量。目前，全身治疗方式不断拓展，靶向治疗、免疫治疗和分子生物治疗的新模式不断出现，新辅助治疗的有效率不断提高，乳腺外科的微创化正在加速。随着技术及材料地发展，将更好地在乳腺肿瘤的外科治疗中践行微创理念。不仅是早期的乳腺癌，还有更多类型的乳腺癌，保乳以及保腋窝的比例会不断提高，SLNB也会是乳腺外科医生标准化的手术方式，手术方式及材料更加成熟。