重症社区获得性肺炎患儿急性胃肠道损伤的影响因素研究

陈燕美 王世彪

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是世界范围内28 d～5岁之间儿童发病率和死亡率最高的单一原因[1]。重症CAP患儿大多需要机械通气治疗，并在过程中持续使用镇静镇痛药物以促进人机协调。尽管镇静镇痛药物在侵入性操作方面具有明显的益处，但镇静镇痛药物也会抑制胃肠道蠕动引起胃肠道损伤，胃肠道作为多器官衰竭的起始部位，也是最先受影响的系统之一，及时、准确评估急性胃肠道损伤及其严重程度在危重症患儿治疗中具有重要作用。基于胃肠道的病理生理学和循证医学的证据，欧洲重症监护医学学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）提出了急性胃肠道损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）的概念来描述ICU患者的胃肠功能障碍[2]。AGI是指ICU患者因急性疾病引起的胃肠功能障碍，根据病情严重程度可分为4级。有研究表明，AGI分级与重症患者预后密切相关，可作为死亡率的可靠预测指标[3-4]，同时AGI分级越高，也意味着住院时间越长，住院费用越多，并伴随着医院获得性感染率及病死率的明显增高[5]。为了明确重症CAP患儿机械通气过程中使用镇静镇痛药物是否会加重AGI导致预后不良，笔者进行了这项回顾性研究，重点研究重症CAP患儿机械通气时AGI的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年5月—2022年5月在福建省儿童医院PICU进行机械通气治疗的重症CAP患儿的临床资料并行回顾性分析。纳入患儿均符合《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》重症肺炎诊断标准[6]。共纳入114例，其中男性63例，女性51例。将纳入患儿分为无创通气组与有创通气组，其中无创通气组男性44例，女性32例，年龄为1.53～36.10月，中位数5.88（2.65，12.00）月，机械通气时间为2.00～13.00 d，中位数4.00（3.00，5.75） d；有创通气组男性19例，女性19 例，年龄为 1.30 ～ 168.00 月，中位数 7.71（2.56，36.00）月，机械通气时间为1.00～20.00 d，中位数7.00（5.00，12.00） d；无创通气组患儿与有创通气组患儿在性别、年龄方面差异无统计学意义（性别：χ2=0.639，P=0.424；年龄：U=1304.0，P=0.399）。有创通气组所需机械通气时间较无创通气组更长，二者差异具有统计学意义（U=572.0，P＜0.001），通气时长和病情严重程度相关联，因为病情越重，所需的通气时间就越长，越容易并发AGI[4]，本次研究比较不同机械通气方式AGI发生率、严重程度，以及重症CAP患儿在不同机械通气方式下镇静镇痛与AGI的关系，故不再对通气时长进行亚组分析。

1.2 方法

使用2012年欧洲重症监护医学协会AGI定义[2]，并结合儿童情况，将没有胃肠功能障碍的定义为无AGI；根据AGI严重程度进行分级：Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险，胃肠功能部分受损，但具有暂时性和自限性特点。Ⅱ级：胃肠功能障碍，不能充分消化和吸收，以满足身体的营养和液体需求，进行干预后可恢复胃肠道功能。Ⅲ级：胃肠功能衰竭，干预处理后胃肠功能仍不恢复。Ⅳ级：对远隔器官功能有严重影响的胃肠功能衰竭，进展为直接且立即危及生命的情况，如多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、失血性休克等[7]。

接受机械通气的重症CAP患儿分为无创通气组及有创通气组；无创通气组使用鸟牌SIPAP无创双水平呼吸机（美国），依据有无使用镇静镇痛药物，可分为镇静镇痛组（37例）、非镇静镇痛组（39例），镇静镇痛方式采用咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H10980025，规格2 mL:10 mg）2～4 μg/（kg·min）；有创通气组38例，使用有创呼吸机（德国，Maquet，Servo-i），符合咪达唑仑注射液≤6 μg/（kg·min）和注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030199，规格 2 mg）≤ 4 μg/（kg·h）定义为低剂量组（18例），反之为高剂量组（20例）。

1.3 观察指标

（1）不同机械通气组患儿发生AGI的例数及AGI发生率（AGI发生率=患AGI病例数/不同通气组总人数×100%）。（2）不同机械通气组患儿AGI各级例数。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0统计软件，符合正态分布及方差齐性的计量资料用（）表示，行t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；不符合正态分布或方差不齐的计量资料用M（P25，P75）表示，不符合正态分布的两独立样本连续变量资料和两独立样本等级资料均采用Mann-WhitneyU检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较不同机械通气方式AGI发生率

无创通气组AGI发生率为65.79%（无AGI26例，AGI 50例），有创通气组AGI发生率为84.21%（无AGI6例，AGI 32例），有创通气组AGI发生率较无创通气组发生率高，差异具有统计学意义（χ2=4.258，P=0.039＜0.05）。

2.2 AGI严重程度的影响因素

2.2.1 不同机械通气方式与AGI分级的关系 无创通气组76例（无AGI有26例，Ⅰ级有32例，Ⅱ级有18例，没有Ⅲ级与Ⅳ级患儿），有创通气组38例（无AGI有6例，Ⅰ级有8例，Ⅱ级有24例，没有Ⅲ级与Ⅳ级患儿），进行统计学比较，两组差异具有统计学意义（U=866.0，P＜0.001），见表1。

2.2.2 无创通气组患儿镇静镇痛与AGI分级的关系 无创通气镇静镇痛组和非镇静镇痛组各级AGI发生例数比较，两组差异没有统计学意义（U=679.5，P=0.640＞0.05），见表1。

2.2.3 有创通气组患儿镇静镇痛与AGI分级的关系 将有创通气组按照镇静镇痛药物剂量中位数进行分组，咪达唑仑剂量中位数为6.00（4.00，7.13）μg（/kg·min），最大剂量是12 μg（/kg·min），瑞芬太尼剂量中位数 4（3，6）μg/（kg·h），最大剂量是6 μg/（kg·h），符合咪达唑仑≤ 6 μg/（kg·min）和瑞芬太尼≤4 μg/（kg·h）定义为低剂量组，反之高剂量组。结果表明，两组差异无统计学意义（U=164.0，P=0.585＞0.05），见表1。

3 讨论

CAP仍然是全世界5岁以下儿童死亡的主要原因，2015年估计有92.1万人死亡。对卫生服务造成重大负担，是转诊和入院的主要原因[8]。重症CAP仍然是ICU 医师面临的问题，并且是对重症患者的威胁。重症CAP管理的主要内容包括适当的抗菌治疗和通过有创或无创手段提供的呼吸支持。重症CAP的第一个挑战是早期评估严重程度，迅速识别呼吸衰竭，给予呼吸支持，对于防止进一步恶化和发展为MODS至关重要[9]。但重症CAP患儿在接受机械通气时常常处于烦躁、不易安抚或极度抗拒状态，因此在重症监护病房（intensive care unit，ICU）中，近80%的机械通气患儿接受了镇静镇痛类药物治疗[10]。镇静镇静的目的是最大程度地减少氧气消耗，并帮助患者保持舒适地连接呼吸机，减少人机不同步引起的呼吸机诱发性肺损伤（ventilator-induced lung injury，VILI）[11]。此外在ICU中造成疼痛的原因多样化，包括疾病本身、各种侵入性手术，如纤维支气管镜、深静脉置管等。与此同时，缺乏情感交流和睡眠不足等因素也会加重疼痛[12]。疼痛可导致多器官功能障碍进一步加重，因此镇静镇痛是ICU管理的一部分，为了改善患儿预后，也要给予镇静镇痛管理，有研究表明，适当的镇静镇痛可缩短机械通气时间，缩短在ICU或医院的住院时间[13]。镇静镇痛也存在一些不良作用，常见的包括呼吸抑制、低血压、谵妄等，而在胃肠道损伤方面的相关研究比较少。

近年来，急性胃肠道功能损伤在重症患者中越来越得到重视，有证据表明，50%的患者在入住ICU时有肠上皮细胞损伤，并且ICU中大约62%的患者出现胃肠道症状，包括不适当的消化和吸收，肠屏障的损伤和肠道微生物群的失调[14]。正常的胃肠功能取决于肠道屏障的完整性，包括机械、化学、免疫和生物屏障，以及胃肠道动力的协调性。ICU患者胃肠屏障的完整性和胃肠道动力均受到原发疾病以及各种治疗手段在不同程度上的影响[15]。危重患者常发生缺血、缺氧、循环障碍等血流动力学变化，导致胃肠动力功能障碍，甚至破坏胃肠屏障完整性，出现细菌移位，继发肠源性感染、脓毒血症，严重的脓毒性休克反过来加剧胃肠道灌注不足[16]，最终发生危及生命的不良后果，如缺血缺氧性肠坏死、胃肠道出血穿孔、腹腔间隙综合征等[15]。

急性胃肠功能损伤是一种常见的脏器功能障碍，常见于重症监护病房，与预后不良密切相关。在临床实践中，由于早期缺乏典型的临床和影像学表现，许多患儿的病因尚不明确，传统的保守治疗存在延误治疗风险，因此，在病因不明确的情况下，以胃肠功能损害程度为导向建立分级标准，是监测危重患儿病情的重要依据[17]。相关文献表明，AGI分级与ICU住院时间、接受机械通气呈正相关[18-19]，但在需要进行机械通气患儿中，是否会因为使用镇静镇痛而出现AGI加重，目前尚无相关资料。考虑到ICU患者胃肠屏障的完整性和胃肠道动力均受到原发疾病以及各种治疗手段的影响，镇痛药物也可通过改变胃肠道动力、屏障以及血流灌注，通过调节肠道菌群和局部免疫等方式影响胃肠功能[15]，所以很难区分是疾病基础、ICU治疗还是镇静镇痛药物的使用造成或加重了胃肠道功能障碍。既往关于镇静镇痛药物对胃肠道的影响研究较少，因此，笔者进行此项回顾性研究，纳入分析同样罹患重症社区获得性肺炎患儿，接受相同机械通气模式下，镇静镇痛药物的使用及剂量高低是否会加重急性胃肠损伤。

本研究为国内首次开展，回顾性分析2021年5月—2022年5月在福建省儿童医院PICU住院并接受机械通气治疗的114例重症CAP患儿的临床资料。研究结果表明镇静镇痛药物的使用或者镇静镇痛药物剂量高低不会进一步加重AGI程度，反而是不同机械通气方式与AGI程度有关联，有创通气组较无创通气组的AGI发生率高，且AGI程度更严重，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因考虑如下：（1）与疾病严重程度有关，有创通气组较无创通气组的病情往往更严重。（2）机械通气使得胸腔内压力受到改变，由胸腔负压变为胸腔正压，为了避免肺泡塌陷，往往会给予呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）支持，胸腔正压以及较高的PEEP会造成静脉回心血量减少，出现低心排血量和平均动脉压的下降，血压的下降又会引起腹腔内器官血流灌注不足、肠黏膜缺血坏死而加剧AGI的进展。（3）胸腔正压会引起膈肌下移，腹腔内压力升高，肠系膜血管管壁外压力上升，也会造成胃肠灌注不足，缺血坏死，胃肠蠕动障碍等情况。在骆宁等[20]人的研究中，接受机械通气的患者AGI发生率为42.7%，明显高于未接受机械通气的患者，其突出表现为腹内压（intraabdominal pressure，IAP）升高，IAP水平与AGI分级、院内死亡率呈正相关。机械通气患者具有高分解、高代谢、高应急状态、氧摄取、运输、利用障碍等特点，造成脏器灌注不足及炎症细胞因子过度释放，导致胃肠黏膜屏障受损，胃肠黏膜缺血缺氧，从而影响胃肠道的功能。而胃肠功能损伤必然导致肠道菌群移位、营养摄取不足、免疫力下降、全身感染加重等问题，从而延长患者的住院时间，使脱机困难，病情加重。因此对于接受机械通气的重症CAP患儿要重视AGI的监测和预防，近年来有研究发现，非药物胃肠康复治疗如运动、按摩等，可改善机械通气患者的胃肠功能状态，从而降低远期死亡率[21]。

本研究纳入样本量有限，临床结局均为痊愈，没有AGI Ⅲ级和Ⅳ级病例，这对结果存在一定影响，在今后工作中需要进一步开展相关的前瞻性研究，纳入更多样本量；其次AGI分级主要依靠临床症状和体征，主观性强，临床应用时可能出现一定差异，因此在今后的工作中，可以观察并记录更多客观的临床指标和临床结局，进行随机分组试验，将急性胃肠功能损伤从定性分级转为定量的客观评估，收集并记录相关生物标志物，如检测血浆瓜氨酸浓度、脂肪酸结合蛋白水平、示踪葡萄糖吸收或对乙酰氨基酚吸收、粪便钙卫蛋白、D-乳酸等定量数据资料[22-24]。同时也可以采取床边超声检查胃残留量、胃窦部回声密度等无创性手段来明确胃肠道功能状态[25-26]，最大程度地减少主观判断带来的临床误差。

综上所述，重症CAP患儿进行机械通气时，AGI程度与镇静镇痛无关，肯定了镇静镇痛药物可以继续应用在接受机械通气的重症CAP患儿，以获得更好地人机协调。AGI程度与机械通气方式有关，有创通气状态下的患儿更容易合并严重的急性胃肠道损伤。