三明医改模式下医疗资源下沉助力分级诊疗落实落地

章先梁

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央，坚持以人民为中心的发展思想，把人民健康放在优先发展的战略地位，确定了新时代党的卫生健康工作方针，把健康中国上升到国家战略。为进一步深化三明市医药卫生体制改革，2017年，三明市先后组建10个总医院（紧密型医联体），有效整合辖区医疗资源，提升基层医疗服务能力，为区域内老百姓提供优质、高效的医疗服务，区域内形成科学合理的就医秩序，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗落实落地。三明市第二医院（三明市永安总医院）（以下简称总医院）成立于2017年12月30日，现有三级医院1家（三明市第二医院）、二级医院1家（永安市立医院）及乡镇卫生院11家、社区卫生服务中心4家、村卫生所148家（以下简称基层分院），是三明市唯一一家拥有市、县、乡、村四级医疗机构的紧密型医共体。2018年起，总医院在充分调研的基础上，推行“县乡一体化”管理，创新医疗服务模式，着力提升基层分院医疗服务能力，探索出一条符合当地特色、切实可行、行之有效的医疗资源下沉之路。本文通过对比分析总医院和基层分院2018年1月—2021年12月院内相关诊疗数据，提出总医院医疗资源下沉基层分院存在的问题，并提出相应对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究资料来自于2018年1月—2021年12月院医务部、财务部、门诊部、医院办公室、信息科、病案科、人力资源部、医保办等相关部门，数据准确无误。

1.2 方法

收集2018年1月—2021年12月基层分院业务报表、总医院转入基层分院报表、基层分院转出患者数量报表和基层分院年度财务报表。利用Excel 2007建立数据库，对基层分院门诊量、住院量、转诊人次数和年收入等一般情况进行统计描述。

2 结果

2.1 基层分院门急诊量

自2018年以来，基层分院门急诊量呈逐年增长趋势，从2018年的289 568人次增长至2021年的371 016人次，增幅28%；县域内基层就诊率也逐步提高，2021年比2018年提高5.2%，见表1。

表1 基层分院门急诊量、县域内基层就诊率一览表

2.2 基层分院转诊人次数

自 2018 年以来，总医院加大医疗资源下沉力度，不断提高基层医疗服务能力，2021年比2018年基层分院上转患者人次数上涨48%，总医院下转基层分院患者人次数增长比例高达517%，见表2。

表2 基层分院转入、转出情况一览表（例）

2.3 基层分院年收入

自2018年以来，基层分院年收入逐年提高。2020年基层分院年收入略有下降，2021年呈小幅度增加，但总体来看，2021年比2018年增长31%，见表3。

表3 基层分院年收入一览表

3 讨论

3.1 主要措施

宋佳[1]、周戈耀[2]等研究发现，基层患者大部分会选择在基层医疗机构首诊，因此，落实“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分诊”分级诊疗制度的关键在于基层首诊。总医院积极推进优质医疗资源下沉基层分院，全面提升基层分院管理能力及医疗技术水平，建立市、县、乡、村一体化服务模式，彻底解决基层分院医务人员“缺”和“少”的问题，为落实“基层首诊”提供强有力的保障，促进分级诊疗工作稳步推进。

3.1.1 党建引领推动分级诊疗

总医院坚决履行全面从严治党主体责任，践行“围绕医改抓党建，抓好党建促医改”的理念，全面推进总医院医疗资源下沉基层分院，在区域内构建更加合理的分级诊疗秩序，推动医院从“以治病为中心”向“以健康为中心”服务模式转变，为老百姓提供全方位全生命周期的健康管护，为人民健康提供可靠保障。

3.1.2 专家下沉基层分院

总医院根据基层分院业务特点和医疗服务需求，从2018年起，每周三选派内科、外科、急诊科、中医科、超声医学科等专业中高级职称人员下沉到15个基层卫生院、社区卫生服务中心开展帮扶工作，积极开展门诊坐诊、教学查房、疑难危重病例会诊等帮扶工作。2019年、2020年，先后派出儿科、外科专家进驻到城区2家社区卫生服务中心帮扶专科建设，扶持儿科、外科业务不断提升，彻底解决2家社区卫生服务中心儿科医生、外科医生短缺问题，真正满足老百姓在家门口儿科、外科就医需求。4年来，总医院通过采用长期派驻专家和每周固定时间派专家下沉基层分院相结合的方式，下沉基层分院主任医师150人次886个工作日、副主任医师223人次1 406个工作日、主治医师448人次2 073个工作日，累计达821人次4 365个工作日，让基层老百姓在家门口就能享受总医院便捷、优质、高效的医疗服务。总医院专家下沉基层分院提供诊疗服务，为基层分院开展新的诊疗项目和诊疗技术，促进基层分院医疗服务能力得到全面提升，为基层老百姓提供更加全面、更专业的医疗服务，让基层百姓放心就近看病就医。

3.1.3 远程医疗应用推广

远程医疗应用是推进医疗资源下沉、助力分级诊疗和解决群众看病就医问题不可或缺的手段[3-6]。丁伯新等[7]研究发现，远程医疗突破了医疗资源在时间与空间上的限制，为实现优质医疗资源下沉和提高基层医疗服务能力提供了有效途径。总医院不断优化服务模式，积极推进远程医疗技术应用，2020年4月建立远程心电诊断中心，2020年8月建立远程影像诊断中心。15家基层分院为患者检查X线和心电图后，分别将检查数据上传到总医院心电诊断中心和影像诊断中心，由总医院诊断中心专家出具诊断报告回传基层分院，为基层分院提供便捷的远程影像诊断、心电诊断医疗服务。2020—2021年，总医院为基层分院提供远程心电诊断53 226人次和远程影像诊断13 152人次，彻底解决基层分院医学影像和心电图人才匮乏问题。远程医疗不仅推动了医疗资源共享，也让老百姓在家门口就能享受专家的准确诊断，有效推动落实分级诊疗。

3.1.4 推行“县乡一体化”管理

总医院内部实行“一体化运营、同质化管理[8]、均等化服务”，秉承“管理模式下沉，文化理念下沉”理念[9]，稳步推进“县乡一体化管理”，将管理职能延伸至基层分院，对医院运营、医疗质量安全、护理、院感、服务质量、人力资源、财务等方面实行垂直管理，选派具有医疗、护理、院感、后勤等丰富管理经验的职能科室下沉基层分院，提升基层分院管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，真正做到“同质化管理、均等化服务”。

3.1.5 加强特色专科建设

总医院根据基层分院服务需求特点，瞄准定位，扶持基层分院建立特色专科[10-12]，开设专科门诊，积极打造“一院一专科、一院一特色”。总医院下派特色专科的科主任到基层分院担任业务院长，以建设特色专科为切入点，带动基层分院服务能力全面提升，在全科基础上培养专科人才，形成各分院错位发展、优势互补的良好局面。

3.1.6 定期组织业务培训

自2018年起，总医院定期组织基层医务人员开展培训。每月通过线上线下相结合的方式，对基层分院、村卫生所医务人员开展慢性病、常见病、多发病培训。每年举办基层分院中医适宜技术培训班，积极为基层分院培训并推广拔罐、艾灸、按摩疗法、中药熏洗、小针刀疗法及电针疗法等中医适宜技术。每年对基层分院医务人员开展骨折固定、包扎止血、心肺复苏、电除颤、洗胃等急救技能培训2场次。4年来，总医院培训基层分院医务人员累计达6 573人次，其中基层分院医务人员培训5 221人次、村卫生所医务人员培训1 352人次，开展内科（全科）培训4 613人次、外科495人次、妇产科248人次、儿科579人次、中医等738人次。通过形式多样的培训，有效地提高了基层分院医疗专业技术水平，彻底消除老百姓既往心中存疑“基层首诊”变成“基层误诊”的顾虑，让老百姓放心到基层分院就诊。

3.1.7 强化专科人才培养

“授人以鱼，不如授人以渔”。总医院下沉专家通过教学查房、门诊跟诊、技能培训等形式，做好“传、帮、带”工作，不断提升基层分院临床医务人员常见病、多发病的诊疗能力，提升基层分院医务人员急危重症处置能力。2018年以来，总医院接收基层分院3～6个月短期进修医务人员72人次。2019—2021年，根据专科人才培养需求，基层分院委托总医院对14名全科医学专业毕业的本科学历医务人员开展为期3年的专科规范化培养，为基层分院培养和打造一支扎根基层分院具有较高专业水平的专科队伍，以全科为主、专科为辅，以提升基层分院专科服务能力为切入点，带动基层分院服务能力全面提升。

3.2 问题及对策

3.2.1 总医院与基层分院信息无法共享

王月娟等[13]研究发现，各医疗机构间存在软硬件不兼容、电子病历记录标准不统一的问题，造成卫生信息共享困难的情形。刘忠等[14]研究也表明，城市医院与基层分院间存在区域信息化平台、信息系统差异等问题，跨区域信息系统互联互通、同质化管理难度大。总医院将进一步探索建立区域信息化平台，打破信息孤岛，打通总医院与基层分院信息壁垒，实现总医院内部信息互联互通，促进信息共享，为分级诊疗搭建信息化平台。

3.2.2 基层分院卫生人才短缺

总医院人才下沉基层分院，存在人员不固定、轮换频繁、帮扶时间短等问题，下沉人员难以真正融入到基层分院。从长远来看，基层医院需要培养和造就一支扎根基层、在乡镇安家落户、安居乐业的医疗卫生服务队伍[15]。因此，完善多元化资金投入渠道，改善基层分院基础设施设备，提高医务人员福利待遇，让医务人才“引得进，留得住”[16]，才能从根本上提高基层医疗服务技术水平，吸引患者在基层首诊。

3.2.3 基层分院基础设施薄弱

目前，基层分院患者数总量少，复杂的病例更少，检验检查设施不齐全，三级医院医生去基层医院坐诊时，由于就诊患者少，导致坐诊医生积极性不高，下沉医务人员主观能动性发挥不足，直接影响医疗资源下沉成效。应加大对基层医疗机构的资金投入，加强医院基层设施建设，补齐设施设备短板，增强基层分院活力，才能吸引上级医院医务人员去基层服务。

3.2.4 绩效考核不够完善

建立医疗资源下沉成本补偿机制是推进医疗资源下沉工作极为关键一环。茅中杰[17]在研究中提出，随着医疗资源下沉，资源流出医院成本增加，因此要以医院资源下沉成本为依据，并充分考虑资源流入医院的实际情况，建立绩效评价机制，以奖代补，不仅要对医疗资源流出医院的成本进行弥补，还应进行奖励，最大程度地保障优质资源医院的可持续发展。总医院将建立健全总医院与基层分院医疗资源下沉双向考核机制，建立信息化绩效考核系统，完善医疗资源下沉补偿机制，发挥绩效考核“指挥棒”的作用，促进总医院内构建科学合理的医疗服务体系。

综上所述，通过专家下沉基层分院、推广远程医疗应用、实行基层分院同质化管理、建立分院特色专科、强化专科人才培养等措施，基层分院的门急诊量、县域内基层就诊率、总医院转入分院患者人数及基层分院年收入均有显著提高，切实解决了基层老百姓“看病远、看病难、看名医难”的问题，真正形成“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的诊疗格局，助力分级诊疗落实落地。当然，在推进医疗资源下沉过程中也发现一些问题，比如总医院与基层分院信息无法共享、基层分院卫生人才短缺、基层分院设施薄弱及绩效考核不够完善等。下一步，总医院将加大医疗资源下沉力度，着力提升基层分院服务能力，建立区域信息平台，推动总医院内部信息互通、数据共享，搭建总医院内部分级诊疗平台，加强基层分院人才队伍建设和基础设施建设投入力度，建立健全完善绩效考核及补偿机制，为助推分级诊疗落实贡献力量。