适应性训练对学龄期患儿眼科术后黑暗恐惧的改善效果

鹿 微，郭桂贤，李牧丹，冯慧萍，王丽强

解放军总医院第三医学中心 眼科医学部 眼眶病外科，北京 100039

黑暗恐惧指独处黑暗环境时的一种心理障碍，属于消极的障碍性反应，主要表现为有意识地尽快离开黑暗情境， 不能及时脱离黑暗情境时则表现为过分小心或颤抖等[1]。眼科患儿因术后多需包扎单眼或双眼，使其暂时处于黑暗的环境中，内心产生恐惧心理。学龄期手术患儿对黑暗恐惧的反应较其他年龄段更严重，会产生抓扯眼部敷料、拔脱导管等行为。目前眼科护士对患儿术后的黑暗恐惧认知存在一定局限性，缺乏科学的干预方法[2]。术前适应性训练是以术前预见性护理为核心，由专业人员指导、协助患者提前进行机体活动的一种方式[3]。目前多应用于临床教学及培训。本文旨在研究适应性训练改善眼科学龄期患儿术后黑暗恐惧的效果。

对象与方法

1研究对象 选择2019年12月- 2021年12月于我中心眼科住院的患儿。纳入标准：首次住院手术；眼外肌手术；单眼手术；麻醉方式为全麻。排除标准：身体有其他疾病，精神智力障碍。

2方法 1)术前宣教：对照组患儿术前1 d给予常规宣教，主要项目包括介绍麻醉方式、术后双眼的处理及心理辅导。术后患儿术眼绷带包扎，健眼涂抹红霉素眼膏，在一定时间内将处于黑暗环境，告知患儿不要紧张和害怕，给予相应的心理护理。适应性训练组术前给予黑暗适应性训练，具体方法见表1。2)术后处理：两组患儿手术返回病房后，均给予全麻术后护理常规，吸氧6 h、心电监护。对照组护士对患儿进行语言、动作上的安抚；适应性训练组护士指导患儿回忆术前训练的内容，告知现在的情形和术前的感受是一样的，所处环境是安全的。3)评价指标：镇静-躁动评分量表(sedation-agitation scale，SAS)[4]评分比较：于术后5 min采用SAS量表对两组患儿进行躁动情况评价，该量表采用4级评定标准，评分范围为1 ～ 7分，4分为平静状态，＜4分时，分值越低表示其意识越深；＞4分时，分值越高表示其越暴躁。0级(1 ～ 4分)表示安静、能服从指令；1级(5分)表示焦虑或有躁动，揉眼，偶尔哭闹，经语言劝阻可改善；2级(6分)表示有躁动，间断哭闹，揉眼，需要保护性束缚或经语言反复提示；3级(7分)表示有剧烈躁动，哭闹不止，有攻击行为，试图拔除各种导管、抓脱眼部敷料、翻越床栏等。4)术后心率比较：于术后10 min、20 min分别记录两组患儿的心率。

3统计学方法 采用 SPSS22.0软件进行数据处理和分析。计量资料以x¯ ±s表示，等级资料以例数表示，计数资料以例数(百分比)表示。Mann-Whitney秩和检验比较两组患儿躁动发生率，躁动程度评分比较采用χ2检验，t检验比较两组患儿心率。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1两组患儿一般资料 共选取106例患儿，其中男性50例，女性56例，年龄6 ～ 12岁。对照组53例，男性26例，女性27例，年龄7 ～ 12(9.16 ±2.12)岁；适应性训练组53例，男性24例，女性29例，年龄6 ～ 11(8.91 ± 2.14)岁。两组年龄、性别等一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2两组术后躁动发生率及程度比较 对照组0级9例，躁动发生率为83.01%；适应性训练组0级38例，躁动发生率为28.30%。适应性训练组躁动发生率及程度明显低于对照组(P均＜0.05)。见表2。

3两组患儿术后心率比较 适应性训练组患儿术后10 min、20 min心率均低于对照组(P均＜0.05)。见表2。

表 1 术前黑暗适应性训练

表 2 两组人口学资料、SAS分级及心率比较Tab. 2 Comparison of demographic characteristics, SAS level and heart rate between the two groups

讨 论

黑暗、疼痛、恐惧、全身麻醉手术后躁动都是激惹儿童不安的因素，这些因素往往同时存在，特别是黑暗恐惧，常导致患儿术后不配合，影响正常治疗，甚至造成严重的并发症[1]。学龄期患儿虽具备一定的理解沟通能力，但心理发育仍不成熟，因不良认知而产生的恐惧、哭闹、不合作等现象严重影响手术及麻醉诱导过程，甚至造成术后心理行为异常[5]。有研究发现，术后覆盖术眼导致的黑暗环境是患儿躁动的重要因素[6-7]。对于术前有视力的患儿，经过全麻手术，手术室陌生的环境及手术器械会对患儿造成巨大心理刺激，术后随着麻醉平面的消失，患儿意识逐渐恢复，周围出现的人员走动、话语、仪器声响等对患儿来说都是一种刺激，这种刺激促使患儿想要睁开眼睛，但术眼绷带包扎和健眼涂红霉素眼膏都使患儿无法睁开双眼，患儿感觉突然处于黑暗的环境，在这种状态下，患儿容易把护士的一些操作理解为有伤害性的，进而产生反抗、挣扎等躁动行为，可表现为大声哭闹，心率加快，对于无痛的吸氧和心电监护等操作不配合，拔除身上导管，抓挠眼部敷料，甚至从床栏跳出等危险动作。目前，已经有研究针对斜视手术这类时间短、创伤小的眼科手术，对年龄小的患儿不使用无菌眼垫遮盖术眼，降低了患儿黑暗恐惧的发生率，保证术后的恢复和安全[8]。但此方法仅适用于术后遮盖术眼的患儿，不适用于术后需要包扎术眼的患儿。还有研究使用新型可视化护目镜降低儿童眼科术后黑暗恐惧，同样存在适用范围的局限性，且增加了医疗费用[9]。

适应性训练最初是为部队适应特殊环境和条件而进行的训练，目前广泛将此方法应用于临床。有研究将适用性训练用于眼科幽闭症患者，能有效减轻患者围术期的应激反应，提升手术配合质量[10]。梁远瑜[11]将适应性训练用于白内障人工晶状体植入术前，明显提高了患者术后适应度。本研究将适应性训练应用于眼科学龄期患儿，选择在术前1 d进行，从训练到实施间隔时间短，使患儿对训练内容印象深刻，对黑暗环境有所适应，术后能很好配合。首先让患儿从感官上适应黑暗环境。眼罩可以提前让患儿适应术后的黑暗状态，缓解患儿术后视觉丧失引起的恐惧[12]。让患儿切身体会在黑暗环境下的感受，通过护士的解释和引导，让患儿理解感受黑暗环境的目的，减轻由黑暗引起的恐惧。然后抓住儿童好动的特点，以游戏的方式进一步锻炼患儿在黑暗环境下听从指令的能力和方向感。有研究表明，趣味游戏能有效降低患儿围术期焦虑、恐惧情绪，改善疼痛症状，提高治疗完成度与依从性[13]。通过游戏的环节，使患儿比较容易地接受黑暗环境下的各项操作，使其能更好地配合医生护士完成各项治疗。最后以场景模拟的方式让患儿体会手术回到病房后护士一些操作的安全性。场景模拟的方法已被广泛应用于临床教学及其他各个领域。有研究显示，将场景模拟方法应用于眼科学龄期患儿，可有效缓解患儿术前焦虑情绪，改善麻醉诱导配合质量，减少苏醒期躁动反应，有助于改变患儿的术后行为[14]。通过场景模拟，使患儿提前熟悉回到病房后的情景，对黑暗环境有一定的心理准备，对医护人员的操作有一定的了解，当患儿术后回到病房后，责任护士帮其回忆术前训练的内容，让其认识到所处环境的安全性，让其内心的恐惧得到很好的安抚。

患儿术后黑暗恐惧最常表现即为躁动，所以术后不能放松警惕，如不采取有效措施，很可能出现拔管、抓脱敷料等危险动作。经过训练，对照组躁动发生率为83.01%，适应性训练组躁动发生率为28.30%，仅有1例出现3级躁动，无躁动患儿例数明显增加，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。有研究表明，黑暗恐惧症属于消极的障碍性反应，主要表现为有意识地尽快离开黑暗情境，不能及时脱离时可出现心慌 、出汗、脉速、脸色发白及注意力不集中 ，甚至无法控制地哭闹[1]。眼科患儿术后因黑暗恐惧产生的心率加快与躁动形成一个恶性循环，即黑暗恐惧-心率加快-躁动。通过术前适应性训练，可减轻患儿对黑暗的恐惧，减轻患儿心慌、脉速等不适症状，进而减少术后哭闹，从根源上打破恶性循环。本研究对两组患儿的心率进行比较，术前两组心率差异无统计学意义，术后对照组10 min心率为(101.55 ± 10.84)/min，20 min心率为(95.46 ± 9.43)/min；适应性训练组10 min心率为(92.75 ± 10.29)/min，20 min心率为(83.25 ± 9.25)/min，基本趋于正常心率，明显低于对照组，两组差异有统计学意义

(P＜0.05)。

本研究通过黑暗适应性训练，有效减轻了眼科学龄期患儿术后对黑暗的恐惧，减少了术后躁动的发生，方法简单易接受，值得推广。