玻璃体切除术后早期眼压变化及术后高眼压影响因素分析

2022-11-30 09:26梅丽娜邓丽琴乔瑞芳侯豹可
解放军医学院学报 2022年10期
关键词:硅油玻璃体眼压

李 燕,梅丽娜,邓丽琴,乔瑞芳,侯豹可

解放军总医院第三医学中心 眼科医学部,北京 100039

玻璃体切除手术是治疗多种玻璃体视网膜疾病的有效方法,已广泛应用于临床[1]。术后眼压(intraocular pressure,IOP)升高是早期最常见并发症,多数是由于黏弹性残留物、使用硅油或膨胀性气体填塞物、出血、瞳孔阻滞、睫状体水肿、炎症或对局部皮质类固醇治疗的反应等因素造成的[2-5]。既往研究表明高眼压可引起视网膜神经纤维层丢失及视盘、视盘周视网膜微循环的损害,导致视盘缺血,最终造成不可逆的视力损伤[6]。本研究将利用大样本数据来探讨术后早期眼压变化规律及高眼压的发生率,并分析相关的危险因素,以期为临床医护人员预知眼压变化、及时采取有效预防和治疗措施提供参考。

资料与方法

1资料 选取2020年7月- 2022年2月于我中心行玻璃体切除手术的患者,收集临床资料。纳入标准:所有登记在册的行玻璃体切除手术的患者,包括行单纯玻璃体切除手术和玻璃体切除联合手术者;排除标准:病历资料记录不全者。

2玻璃体切除手术 所有患者均行23G微创玻璃体切除手术,根据患者病情行光凝、冷凝、硅油填充治疗、白内障联合手术等。其中,行单纯光凝治疗115例,单纯冷凝14例,光凝+冷凝联合治疗121例,行硅油填充199例,联合白内障手术34例,眼内注药14例。术后局部给予妥布霉素地塞米松激素类眼药治疗。若发生高眼压,及时给予甘露醇注射液静滴,β受体阻滞剂滴眼液或口服醋甲唑胺片降眼压对症治疗。

3眼压测量 患者术前均进行视力、眼压、裂隙灯、眼B超、眼底照相等检查,术前眼压均<21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),眼压测量均采用非接触式眼压计,可任一时间测量,取3次平均值。术后眼压≥25 mmHg为术后高眼压[7],术后3 d内定义为术后早期。

4统计学分析 应用SPSS23.0统计软件进行统计分析。对患者的人口学资料、手术原因、手术方式等信息进行整理后行一般性统计学描述;计量资料以x¯ ±s表示,组间比较采用t检验或方差分析(两两比较采用LSD检验);计数资料采用频数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;影响因素分析采用logistic回归分析方法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1患者一般情况 共纳入406例(419眼)玻璃体切除手术。其中男性234例(247眼),女性172例(172眼)。男女比例为1.36∶1。年龄3 ~ 91(52.60 ±15.69)岁。其中视网膜脱离145眼,Ⅳ期及以上糖网45眼,单纯玻璃体积血103眼,黄斑疾病92眼,外伤等原因34眼。

2患者术眼术前、术后眼压变化及术后高眼压发生率 患眼术前眼压平均为(13.7 ± 3.6) mmHg,术后第1、2、3天平均眼压分别为(16.2 ± 6.4) mmHg、(16.0 ± 6.3) mmHg、(16.0 ± 6.0) mmHg,术后第1、2、3天眼压平均值近似,但均高于术前眼压(P<0.01)。419眼中56眼发生术后早期高眼压,发生率为13.4%,发生高眼压平均时间为(1.47 ±0.67) d。见图1。

3术后高眼压的单因素分析 男性和女性术后高眼压发生率分别为12.96%和13.95%;视网膜脱离术后高眼压发生率为15.86%;Ⅳ期及以上糖网术后高眼压发生率为48.89%;单纯玻璃体积血术后高眼压发生率为4.85%;黄斑疾病术后高眼压发生率为5.43%,其他因外伤行玻璃体切除手术的患者术后高眼压发生率为2.94%。单因素分析显示,性别、年龄、是否联合手术对玻璃体切除术后早期高眼压的发生无显著影响(P>0.05);原发病、合并糖尿病、眼内填充物、全视网膜激光、高度近视与术后早期高眼压发生密切相关(P<0.05)。见表1。

4术后早期高眼压的多因素分析 以是否发生术后早期高眼压为因变量,以前述单因素分析(表1)中P<0.10的因素为自变量。初选了糖尿病、填充硅油、眼内光凝、高度近视这4个因素作为自变量,变量赋值见表2。回归过程采用逐步后退法,以进行自变量的选择和剔除,设定α剔除=0.10,α入选=0.05。回归结果:是否伴有糖尿病、是否光凝这两个变量被保留入回归方程,提示患者伴有糖尿病、术中进行光凝是影响患者早期眼压的独立危险因素。见表3。

表 1 术后早期高眼压的单因素分析Tab. 1 Univariate analysis of factors associated withocular hypertension in early postoperative stage

表 2 研究变量赋值Tab. 2 Variables assignment

表 3 玻璃体切除术后早期高眼压关联因素的logistic回归分析Tab. 3 Logistic regression analysis of factors associated with early postoperative ocular hypertension

讨 论

眼压波动是玻璃体切除术后的常见现象[8]。眼压升高是术后早期常见并发症,是视神经损伤的潜在危险因素。本研究结果显示术后前3 d的平均眼压均高于术前眼压,提示我们应密切关注患者术后前3 d的眼压变化情况。本研究结果显示早期高眼压的发病率为12.9%,国内其他同类研究报道发生率为11.9% ~ 30.8%[2,9-10],国外研究报道发生率为13% ~ 48%[11]。本组患者术后早期高眼压的发生时间为(1.47 ± 0.67) d。既往研究报道术后第1天发生高眼压的概率较高,75.8%患者早期高眼压发生在术后前3 d[12-13],与本研究结果相符。可能与注入的惰性气体膨胀有关,气体膨胀一般发生在术后24 ~ 72 h;也可能与术后炎症反应重,使术眼出现房水一过性高分泌状态导致眼压升高有关。

本研究单因素分析显示,性别、年龄与玻璃体切除术后早期高眼压的发生无相关性,翟阿萍和田瑾[9]、宋晶[14]研究中也报道患者性别、年龄与术后早期高眼压的发生无相关性。但李杰等[3]的研究中显示年龄是术后眼压波动的保护因素。Pillai等[15]报道50岁以下患者行玻璃体切除术后发生早期高眼压的风险是50岁以上人群的2倍。可能是由于年轻患者在手术后炎症反应强,小梁炎和前房炎症的发病率高从而导致眼压升高。

本研究结果显示,硅油填充患者的高眼压发生率明显高于无填充者,这与国内外研究结果一致[10]。硅油是最常用作玻璃体视网膜手术中的视网膜填塞物,尤其是对于不适合接受气体内填塞的患者,包括增殖性玻璃体视网膜病变、巨大视网膜撕裂、增殖性糖尿病视网膜病变相关的复杂、外伤、黄斑裂孔和原发性孔源性视网膜脱离等[11]。硅油内填物是玻璃体切除术后眼压变化的重要风险因素,在术后早期,IOP升高可能继发于硅油过量、瞳孔阻滞、硅油迁移到前房等,也可能由于患者硅油填充术后需要保持俯卧位,改变了眼内灌注状态,一定程度上造成了患者前房变浅或房角变窄,从而导致眼压升高。玻璃体切除术后患者体位配合是影响疾病康复的重要因素,被动俯卧位是最常采取的体位方法,但由此产生的头晕、呼吸困难、胸闷等不良情况,往往使患者依从性变差,无法长时间保持面向下体位。本组患者中2例因夜间睡眠未按要求俯卧位,导致硅油进入前房引起眼压升高。因此对于硅油填充术后的患者要加强围术期健康宣教,使患者术后可严格遵医嘱卧位及用药。

术中行视网膜光凝的患者术后早期高眼压发生率明显高于单纯玻璃体切除手术者,且视网膜光凝是早期高眼压发生的独立危险因素,既往研究认为视网膜激光治疗容易产生睫状体脉络膜脱离水肿,睫状突向前旋转,使周边虹膜压向小梁网,导致房角关闭或狭窄,从而使房水排除受阻,眼压升高[16-17]。因此对于光凝的患者,尤其是行光凝 + 冷凝联合治疗的患者,在术后早期要密切监测眼压的变化,可适当运用药物预防术后眼压升高。

合并糖尿病的患者术后早期高眼压发生率明显高于其他患者,多因素分析结果显示,患者合并糖尿病是早期高眼压发生的独立危险因素,这可能是因为糖尿病患者本身存在小梁网滤过功能障碍,再加上虹膜新生血管对小梁网的影响,造成眼压升高。杨家翼等[10]报道Ⅳ期及以上糖尿病视网膜脱离患者术后早期高眼压发生率明显高于单纯玻璃体切除者,因此对于糖尿病患者应严格进行围术期血糖管理,避免高眼压发生。

本研究发现伴有高度近视患者玻璃体切除术后早期高眼压的发生率高于非高度近视者,这与国内外的研究结果一致[10-11]。提示我们伴有高度近视患者玻璃体切除术后应密切关注眼压变化,以减少并发症发生。

有文献报道睡眠质量是影响眼压的重要因素[18]。本组56例术后发生高眼压的患者中,23例存在睡眠障碍,患者担心入睡后会无意识改变体位而不敢深睡,导致睡眠质量不佳,增加了术后高眼压的风险。因此医护人员需全程给予患者心理情感支持、观察睡眠情况等,增加患者舒适度,从而提高依从性,促进疾病康复。

本研究存在一定的局限性,本组患者眼压观察时间是术后3 d内,观察时间较短,仅限于住院期间,未来有必要延长眼压观察时间,尤其是硅油填充术后患者的眼压波动情况,找出眼压波动规律,以确定是否与青光眼进展有关。

眼压升高是玻璃体切除手术后的常见并发症,这种并发症通常可以通过充分的围术期准备包括患者练习俯卧位、术后充足的睡眠、心理干预等进行预防,局部或全身给予降眼压药物治疗可得到很好的效果。因此对于糖尿病患者、术中行视网膜光凝及硅油填充、伴有高度近视的患者,应加强围术期管理,密切监测术后眼压,以避免术后早期眼压升高带来的视功能损害。

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