2型糖尿病合并不同病理分型肾病的眼底表现

李 莹，董哲毅，王 倩，林雯文，张鸿瑫

1 解放军总医院第一医学中心 眼科，北京 100853；2 解放军总医院第一医学中心 肾内科，北京 100853；3 解放军总医院第三医学中心 眼科，北京 100039

2型糖尿病是全球高发疾病。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)及糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是其常见的并发症，早发现、早治疗决定此类患者的预后[1]。既往肾穿刺下病理证实，2型糖尿病合并肾病不仅限于糖尿病肾病，非糖尿病肾病(non-diabetic renal disease，NDRD)也占12.3% ～ 93.5%[2-3]。同样其伴发的视网膜病变也不仅限于糖尿病性视网膜病变，合并不同类型肾病也有不同的视网膜改变。本研究旨在观察糖尿病合并不同病理分型肾病患者的眼底表现，提供特异性诊疗依据，为2型糖尿病合并不同病理分型肾病患者眼底病变的诊疗提供参考。

资料与方法

1研究对象 选择2017年1月- 2021年12月就诊于解放军总医院第一医学中心眼科的2型糖尿病合并肾病患者。纳入标准：糖尿病病程≥3年，糖尿病诊断依据美国糖尿病学会制定的糖尿病身段和分类标准[1]；合并肾病，行肾穿刺明确肾病分型，病理诊断参照《肾活检病理规范化诊断的专家共识》[4]；接受过眼底检查。排除标准：存在其他全身疾病，如肿瘤，感染，自身免疫疾病等。肾疾病确诊发病早于糖尿病确诊发病时间。本研究获得全部患者知情同意。

2分组及分析 患者入院后行肾穿刺检查明确肾病分型，眼科散瞳检查眼底以明确眼底表现。根据肾穿刺后病理分型将研究对象分为7组，双眼散瞳后行眼底彩色9方位成像，双眼眼底荧光血管造影检查明确其眼底病变特征及特异性。

结 果

1患者一般资料 共纳入糖尿病合并肾病患者124例。其中男性72例，女性52例，平均年龄(45.5 ± 7.6)岁。根据肾病理穿刺结果分为糖尿病肾病、特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)、IgA肾病、肾小球微小病变(minimal change disease，MCD)、高血压性肾病、局灶性肾小球病变、紫癜性肾病(Henoch Schönlein purpura nephritis，HSPN) 7类。

2不同类型糖尿病合并肾病的眼底表现 具体见表1。

2.1糖尿病性肾病眼底表现 糖尿病性肾病78例，眼底改变均呈现明显糖尿病性视网膜病变改变。见图1。

2.2特发性膜性肾病眼底表现 21例患者中，6例(28.5%)仅见微血管瘤；2例(9.5%)为典型糖尿病视网膜病变表现；8例(38.1%)视网膜未见异常病理改变，其中4例可见视网膜玻璃膜疣(2例为家族性玻璃膜疣)；5例(23.8%)见后极部偶见小片出血棉绒斑，视网膜动脉管壁反光增宽，未见微血管瘤。见图2。

图 1 糖尿病肾病患者眼底照片：微血管瘤，点状出血、渗出(A)；玻璃体腔内血性混浊，视网膜多处斑片状出血、渗出，黄斑区明显水肿，出血遮挡，增殖膜表面见新生血管网，上方视网膜局部牵拉脱离(B)Fig.1 Fundus photos of a patient with diabetes nephropathy microangiomas, scattered bleeding and exudation (A), blood turbidity was found in vitreous cavity, edema and bleeding,with large proliferative membrane in front of the retina, the upper retina was pulled off locally, the retina was bleeding and exuded in many spots (B)

表 1 不同类型糖尿病肾病的眼底表现(n, %)Tab. 1 Fundus of type 2 diabetic patients with different types of nephropathy (n, %)

图 2 膜性肾病患者眼底照片：微血管瘤(A)，多发玻璃膜疣(B)，后极部仅偶见小片出血棉绒斑，视网膜动脉管壁反光增宽(C)Fig.2 Fundus photos of patients with membranous nephropathy. A: microangioma in the retina; B: multiple drusen in the retina; C: a small piece of bleeding lint spot was seen in the posterior pole, and the reflection of retinal artery wall was widened

2.3IgA肾病眼底表现 IgA肾病9例，均呈现明显视网膜动脉变细管壁反光增宽，动静脉压迹未见，视网膜一级静脉未见明显扩张，视网膜均未见微血管瘤。其中4例伴后极部偶见小片棉绒斑，1例后极部偶见小片出血及一处小片棉绒斑，1例伴小片渗出，视网膜终末微血管多出略显扩张。见图3。

2.4肾小球微小病变眼底表现 肾小球微小病变4例均显示视网膜色素上皮变薄，1例多发视网膜色素上皮萎缩性瘢痕改变，视网膜血管未见异常，未见微血管瘤等异常。见图4。

2.5高血压性肾病眼底表现 高血压性肾病5例均显示视网膜动脉硬化，动脉管壁反光增宽静脉轻度扩张，动静脉压迹可见，后极部视网膜见多出棉绒斑，微血管瘤，1例后极部伴散在小片出血。黄斑区及中周视网膜未见明显异常。见图5。

2.6局灶性肾小球病变眼底表现 局灶性肾小球病变4例，其中2例患者眼底未见异常，2例患者后极部视网膜偶见小片棉绒斑，视网膜血管走行比例正常，未见微血管瘤。余视网膜未见明显异常。见图6。

图 3 IgA肾病患者眼底照片：视网膜动脉变细管壁反光增宽，视网膜一级静脉未见明显扩张，视网膜均未见微血管瘤。视网膜终末微血管多出略显扩张，44.4%后极部偶见小片棉绒斑Fig.3 Fundus photos of IgA nephropathy patients. The retinal artery became thinner and the wall of the tube became wider, the primary retinal vein was not significantly dilated, and no microangioma was found in the retina. The retinal terminal microvessels were slightly dilated, and small pieces of lint spots was seen in the posterior pole occasionally of 44.4% of patients

2.7紫癜性肾病眼底表现 3例患者均呈现双眼黄斑区微血管瘤，其中1例患者单眼颞上静脉血管白线状改变，未见出血渗出。见图7。

图 4 肾小球微小病变患者眼底照片：视网膜色素上皮变薄(A)，视网膜色素上皮萎缩性病灶(B)Fig.4 Fundus photos of patients with glomerular micro lesions.Retinal pigment epithelium was thinned (A), with multiple retinal pigment epithelium atrophic lesions (B)

图 5 高血压性肾病患者眼底照片：视网膜动脉硬化，动脉管壁反光增宽静脉轻度扩张，动静脉压迹可见，后极部视网膜见多处棉绒斑，微血管瘤，后极部多伴散在小片出血(AB)Fig.5 Fundus photos of patients with hypertensive nephropathy.Retinal arteriosclerosis, reflective widening of arterial wall,mild dilation of vein, visible arteriovenous indentation, multiple cotton wool spots and microvessels in the retina of the posterior pole were observed, microangioma, scattered hemorrhage was found in the retina of the posterior pole (AB)

图 6 局灶性肾小球病变患者眼底照片：小片棉绒斑(AB)Fig.6 Fundus photos of patients with focal glomerulopathy showed small pieces of lint spots (AB)

图 7 紫癜性肾病患者眼底照片：颞上静脉血管白线状改变(A)，微血管瘤(B)Fig.7 Fundus photos of patients with purpura nephropathy showed white line changes in the superior temporal vein of one eye (A),and microangioma (B)

讨 论

糖尿病是一种由多种因素导致的代谢疾病，糖尿病肾损伤是其常见并发症[5-6]。随着肾活检技术的应用，从病理上分型后更明确了糖尿病肾病之外还有一部分患者是糖尿病合并NDRD，根据临床细化分析DNRD具有很强的异质性[7-8]。其中对于眼底视网膜特异性变化的分析研究表明，在NDRD中几乎无DR表现，不同病理分型下肾病合并2型糖尿病眼底改变有其特征性改变，并与DR有明显区别。本研究旨在分析2型糖尿病合并不同病理分型肾病的眼底表现。

糖尿病肾病：糖尿病本身可引起肾损害，表现为蛋白尿甚至肾病综合征、肾功能受累，病理主要表现为肾小球基膜增厚和系膜基质增多，早期糖尿病肾病变主要表现为肾小球基膜增厚，系膜基质增多。几乎所有2型糖尿病合并肾病的患者都有不同程度的DR表现。DR分为非增殖期糖尿病视网膜病变(1 ～ 3期)和增殖期视网膜病变(4 ～ 6期)，其具体表现为1期仅见视网膜毛细血管瘤，早期以80%以周边视网膜病变为主；2期微血管瘤明显增多，可于多象限出现小片出血渗出，偶见小片棉绒斑，同样病变早期以周边及中部视网膜病灶多见；3期每象限大于20个出血点，2个及以上象限静脉有明显串珠样变，有视网膜内微血管异常；4期有视网膜新生血管或视盘新生血管的出现；5期有视网膜前出血，增殖膜，新生血管网及大量玻璃体积血；6期合并牵拉视网膜脱离[8]。本组病例78例2型糖尿病合并糖尿病肾病患者，均呈现不同程度典型DR表现及与DR表现相同的视网膜病变。NPDR期早期患者病变部位80%位于周边及近中部视网膜处，中晚期病变患者出现全视网膜及黄斑区病变。糖尿病肾病初期，大多肾功能检查正常情况下已有DR改变，因此以病程时间作为诊断依据并不准确，但其视网膜病变的发生及发展程度与肾功能的损伤有明确的正相关。有研究发现糖尿病肾病患者出现糖尿病视网膜病变的概率高达90%以上[9]。这与本研究2型糖尿病合并糖尿病肾病患者眼底DR改变高度一致。

特发性膜性肾病：在2型糖尿病合并肾病、NDRD中IMN为最常见类型，其同样有特异性眼底改变，可作为其重要的诊断依据。IMN的视网膜病变，与肾穿刺结果高度一致。95%的患者无典型DR改变，视网膜可仅见或不见微血管瘤，后极部和中部视网膜偶见小片出血及棉绒斑(此时视网膜可无微血管瘤改变)，一级动脉及终末小动脉硬化表现，无渗出，40%左右患者无视网膜改变，其中20%患者可有较重的视网膜玻璃膜疣表现，有报道显示，IMN的蛋白累积缓解率、脂代谢率明显高于DN，可能与视网膜多发玻璃膜疣有一定相关性[10]。本组病例可见21例，6例(28.5%)仅见微血管瘤；2例(9.5%)为典型糖尿病视网膜病变表现；8例视网膜未见异常病理改变，其中4例可见视网膜玻璃膜疣(2例为家族性玻璃膜疣)；5例(23.8%)见后极部偶见小片出血棉绒斑，视网膜动脉管壁反光增宽，未见微血管瘤。本组病变的特征高度符合IMN病例特征及其病理机制。

免疫球蛋白A肾病：IgA肾病是一种以系膜增生及弥漫的IgA沉淀为特征，具有共同免疫病理特征的肾小球疾病，其临床表现较多为血尿、蛋白尿和肾功能损伤[11-13]。有报道IgA肾病肾小球病变发生率(68%)明显高于DN肾小球病变发生率(48%)；IgA肾病视网膜病变发生率(56%)明显高于DN视网膜病变发生率(36%)[14]。IgA肾病中免疫炎症也会使肾小球的血流动力学出现紊乱，从而导致肾功能出现病变。这也为2型糖尿病合并IgA肾病的眼底改变提供了病理依据。本组病例均呈现明显视网膜动脉硬化1度改变，变细管壁反光增宽，动静脉压迹未见，其中4例伴后极部偶见小片棉绒斑，1例后极部偶见小片出血及一处小片棉绒斑；视网膜静脉未见受累，一级静脉未见明显扩张，视网膜均未见微血管瘤。1例伴小片渗出视网膜终末微小动脉血管多略显扩张。本组病例的眼底改变均显示了IgA肾病的特征性表现。

肾小球微小病变：肾活检病理诊断为MCD的肾组织病理改变为肾小球球性硬化、肾间质纤维化、肾间质炎细胞浸润、肾小管萎缩，上述均导致肾血管病变，且与年龄呈正相关，并可继发肺部和胃肠道等多处炎性感染或浸润。糖尿病肾病早期的肾活检病理表现与MCD非常相似，因此仅依靠病理诊断MCD合并糖尿病比较困难。MCD的视网膜病变由于其病理破坏在其发病初期就可显现。其视网膜病变多见视网膜色素上皮变薄，可出现炎性或缺血性视网膜浅层/深层萎缩性病变灶，视网膜血管未见明显异常病变。本组患者均显示视网膜色素上皮变薄，1例多发视网膜色素上皮萎缩性瘢痕改变，视网膜血管未见异常，未见微血管瘤等异常，符合MCD视网膜病变特征。

高血压性肾病：发病初期可无任何症状，发病过程中可有微量蛋白尿、血肌酐上升等表现，终末期肾病、心血管不良事件和猝死的风险极高[15]。血压水平持续升高时会导致肾小球灌注压上升，小动脉持续性增厚，小动脉血管逐渐硬化[16]。高血压肾病的早期即可发现视网膜病变，2型糖尿病合并高血压肾病的眼底表现又有其特异表现。首先是视网膜动脉血管不同程度硬化改变，静脉受累纡曲扩张，视网膜多见后极部微小动脉受损出现的棉绒斑，偶伴小静脉出血，视网膜任意象限可见微血管瘤，早中期视网膜中周部病变较少见。本组病例均有明显视网膜动脉硬化，动脉管壁反光增宽静脉轻度扩张，动静脉压迹可见，后极部视网膜见多出棉绒斑，微血管瘤，1例后极部伴散在小片出血。黄斑区及中周视网膜未见明显异常。

局灶性肾小球肾病：多数肾病并发高血压，也多伴有血压急性慢性升高时相应的视网膜病变，但局灶性肾小球肾病因多不伴高血压，所以眼底也多不伴有视网膜病变。本组病例显示仅2例后极部视网膜偶见一处小片棉绒斑，视网膜血管走行比例正常，未见微血管瘤，余未见视网膜病理改变，眼底未见异常。

紫癜性肾病：目前关于HSPN与IgA肾病之间关系的研究越来越多，并有人认为二者是同一疾病的不同阶段表现。因病理机制相似，所以需根据肾活检结果来明确诊疗。同样HSPN的视网膜病变与IgA肾病视网膜病变有很多相似之处，均呈现明显视网膜一级动脉的硬化改变，视网膜均未见微血管瘤。但HSPN多有黄斑区小血管瘤样变，本组病例呈现双眼黄斑区微血管瘤，1例单眼颞上静脉血管白线状改变，未见出血渗出。

综上，2型糖尿病肾病作为糖尿病的严重并发症，逐步成为我国最常见的继发性肾疾病[17]。2007年K/DOQI糖尿病及慢性肾病临床实践指南中，提出了糖尿病肾小球病的概念，即经过肾活检后病理学明确为糖尿病肾损害的糖尿病肾病[18]。之后研究表明，Ⅱ型糖尿病患者出现的肾功能损害的特征大部分符合糖尿病肾病，还有一部分是非糖尿病肾病特征，其一般资料、病例特征、临床表现等方面都与糖尿病肾病有明显区别。因此，对比二者区别在一定程度上可避免误诊误治，为糖尿病合并肾病的明确诊断和治疗提供更坚实依据。