基于骨性鼻泪管走向的泪道CT造影三平面重组技术在面中部骨折致外伤性慢性泪囊炎诊治中的应用

周希彬，王立华，陶 海，白 芳，王 朋，王 菲，柳 川

解放军总医院第三医学中心 眼科医学部，北京 100039

面中部的钝性骨折，包括鼻-眶筛骨折、Le FortⅡ型骨折和Le FortⅢ型骨折，可伤及泪囊、鼻泪管，造成泪道阻塞和内眦畸形，出现溢泪、流脓症状，严重者泪囊区可反复红肿疼痛，感染病变甚至蔓延至眶内或颅内，引起严重后果。由于损伤累及面中部多处组织，常合并泪道系统周围的眼眶、颌面、鼻部甚至颅骨损伤，病情复杂，在临床上诊断治疗较为困难，因而术前的充分评估尤为重要。普通的泪道CT造影检查难以清晰准确地显示双侧鼻泪管的全程。笔者团队在普通的泪道CT造影三维重组技术基础上改进形成的新技术——基于骨性鼻泪管走向的泪道CT造影三平面重组技术(three-plane reconstruction of CT dacryocystography based on the trend of nasolacrimal canal，CT-DCG-TPR-BTNC)，即冠状位平面、矢状位平面和水平位平面的重组分析，能更清晰地显示泪道组织结构的细节。本研究回顾性分析解放军总医院第三医学中心22例面中部骨折致慢性泪囊炎患者的临床资料，分析其CT-DCG-TPR-BTNC图像的特征，探讨CT-DCG-TPR-BTNC在该类疾病诊治中的应用价值。

资料与方法

1研究对象 回顾性收集2019年6月- 2021年12月就诊于解放军总医院第三医学中心的22例确诊的面中部骨折导致外伤性慢性泪囊炎患者的临床资料。纳入标准：面中部骨折导致的外伤性慢性泪囊炎，CT-DCG-TPR-BTNC检查齐全。排除标准：外伤性慢性泪囊炎不伴有面中部骨折；临床资料不全。

2CT-DCG-TPR-BTNC检查 去除可能影响泪道造影结果的脓性分泌物及泪液后，自上下泪小管内注入0.3 ～ 0.5 mL碘化油注射液(碘化罂粟籽油脂酸乙酯，AUlNAY-SoUS-BoIS，法国)，以见泪小管反流出纯碘化油注射液为准。应用美国通用GE公司的GE Discovery CT 750HD 64排螺旋CT行常规螺旋水平位扫描。患者取仰卧位，下颌稍内收。扫描上界为眶上缘，下界为硬腭，平行于眶下线(RBL)横断位扫描。扫描参数：120 kV，250 mA，探测器模式64 × 0.625，螺距1.375∶1.000，矩阵512 × 512，视野25 cm。扫描后重建层厚1.25 mm，间隔1.25 mm。以骨性泪道为中心，采用美国GE公司AW4.6工作站行三平面重组，重建冠状位、矢状位(以泪囊面积最大及鼻泪管最长、管径最宽为准)。选择经软组织窗观察重组的冠状面及矢状面泪道[1]。

3手术方案的选定及术中验证影像学特征 根据CT-DCG-TPR-BTNC所显示的特点选定手术方式，并在术中对CT-DCG-TPR-BTNC检查结果进行验证。

4统计学方法 一般统计学描述。计量资料以x¯ ±s表示，计数资料以例数(百分比)表示。

结 果

1患者一般情况 共纳入22例面中部骨折导致外伤性慢性泪囊炎患者的临床资料，男10例(45.5%)，女12例(54.5%)，年龄6 ～ 53(30.86 ±12.02)岁，病程3 ～ 180(37.32 ± 52.95)个月。主要致伤原因：车祸伤12例，意外摔伤3例，器物砸伤、拳击伤、高空坠落伤各2例，钢钉击伤1例，合并视神经损伤4例，眼球破裂2例。见表1。

2CT-DCG-TPR-BTNC检查结果 所有患者均有面中部骨折及其导致的鼻泪管骨折，还包括泪囊萎缩(2/22，9.1%)和颅底骨折(1/22，4.5%)。面中部骨折包括鼻骨骨折(21/22，95.5%)、眶壁骨折(19/22，86.4%)、颌面骨折(12/22，54.5%)。见表1。

3手术及术中验证情况 所有患者均行外路微小切口改良泪囊鼻腔吻合术，术中发现均有鼻泪管骨折，发现有泪囊萎缩(2/22，9.1%)和颅底骨折(1/22，4.5%)，与CT-DCG-TPR-BTNC检查结果完全一致，符合率100%。术中发现合并有内眦韧带断裂(18/22，81.8%)和泪囊破裂伤(2/22，9.1%)(表1)。所有患者均术中置入RT双泪小管置入式人工泪管(山东济南，润视公司)，术后3 ～ 6个月取出人工泪管，随诊3 ～ 6个月后无复发。1例(4.5%)术中发生脑脊液鼻漏，对症治疗后痊愈。

表 1 22例面中部骨折致外伤性慢性泪囊炎患者临床资料Tab. 1 Clinical data about 22 traumatic chronic dacryocystitis due to mid-facial fracture patients

4典型病例 病例1：患者男性，49岁，主因“右眼车祸外伤后流泪、流脓5年余”入院。CTDCG-TPR-BTNC冠状位、矢状位示右鼻上颌骨折错位及骨性鼻泪管骨折，左鼻泪管正常(图1)。行右眼泪囊鼻腔吻合术，术中见泪囊萎缩、骨性鼻泪管骨折。病例2：患者女性，38岁，主因“右眼车祸外伤后流泪、流脓3年余”入院。CT-DCGTPR-BTNC示泪囊移位、鼻上颌骨折错位以及骨性鼻泪管骨折、右眼眶下壁、内壁骨折钛板固定(图2)。行右眼改良泪囊鼻腔吻合并内眦畸形整形术，术中见右眼泪囊移位、右眼骨性鼻泪管骨折，可见眶壁固定钛板，因钛板影响制作骨窗，术中咬除部分钛板。病例3：患者女性，12岁，主因“车祸外伤后右眼流泪、流脓2年余”入院。CT-DCG-TPR-BTNC示右眼泪囊泪囊移位、右眼鼻上颌骨折错位以及骨性鼻泪管骨折、右眼眶多发性骨折、陈旧性颅骨骨折(图3)。术前据CTDCG-TPR-BTNC评估有发生脑脊液漏可能，术中发现颅底骨折，并发生脑脊液漏，及时给予对症处理后痊愈。

图 1 右眼车祸外伤后流泪、流脓5年余患者伤后外观照(A)示右内眦畸形、面中部凹陷及皮肤瘢痕。CT-DCG-TPR-BTNC冠状位(B)、矢状位(C、D)示右鼻上颌骨折错位及骨性鼻泪管骨折(C，黑箭头)，左鼻泪管正常(D，白箭头)Fig.1 A patient with right epiphora and discharge for 5 years after accident injury external photograph (A) showing medial canthus malformation, and scars of midface. Coronal (B) and sagittal (C, D) CT-DCG-TPR-BTNC views of the patient shows displacement of the nasomaxillary buttress on the right with the fracture of nasolacrimal canal (C, black arrow), while the left nasolacrimal duct is normal(D, white arrow)

图 2 右眼车祸外伤后流泪、流脓3年余患者CT-DCG-TPR-BTNC图，示泪囊移位(黑箭头)、鼻上颌骨折错位以及骨性鼻泪管骨折(白弯箭头)、右眼眶下壁、内壁骨折钛板固定(白箭头)Fig.2 A patient with right epiphora and discharge for 3 years after accident injury. CT-DCG-TPR-BTNC of the patient shows right lacrimal sac displacement (black arrow), displacement of the nasomaxillary buttress on the right with the fracture of nasolacrimal canal (white curved arrow), combined orbital floor and medial wall fractures of right orbital treated with titanium plates (white arrow)

图 3 车祸外伤后右眼流泪、流脓2年余患者CT-DCG-TPR-BTNC图，示右眼泪囊泪囊移位(黑短箭头)、右眼鼻上颌骨折错位及骨性鼻泪管骨折(黑长箭头)、右眼眶多发性骨折(白短箭头)、陈旧性颅骨骨折(白长箭头)，术中发生脑脊液漏Fig.3 A patient with right epiphora and discharge for 2 years after accident injury. CT-DCG-TPR-BTNC of the patient shows right lacrimal sac displacement (short black arrow), displacement of the nasomaxillary buttress on the right with the fracture of nasolacrimal canal(long black arrow) , multiple fractures of the right orbit (white short arrow) and old cranial fracture (long white arrow). Cerebrospinal fluid leakage is found during operation

讨 论

面中部骨折一般是指眶上缘至上颌牙列之间的骨骼发生骨折，包括上颌骨、颧骨颧弓、鼻骨、蝶骨、筛骨和泪骨以及由它们共同形成的眼眶、鼻腔等结构的骨折[2-4]，最初由Rene’ Le Fort于1901年分类命名并延续使用至今[5]。Le FortⅡ型和Le FortⅢ型骨折因累及泪囊及鼻泪管区，容易导致泪囊、鼻泪管及其周围组织损伤[6]，出现流泪、流脓或局部肿痛，并易反复发作形成外伤性慢性泪囊炎。此外由于损伤还涉及颅、眼、鼻和颌面，可同时伴有眶内/下壁骨折、面中部骨质塌陷畸形、内眦畸形、眼球损伤等[7-8]，因而其骨折具有特殊性和复杂性，临床上诊治比较棘手。影像学诊断对于面中部骨折的诊断是必不可少的，包括超声、X线和CT检查[9]。而CT是诊断面中部骨折的金标准，特别是CT三维重建对于诊断和制定手术方案尤为必要[10-11]。

通过头颅CT检查或泪道CT造影三维重建固然能够发现面中部骨折，但在检查鼻泪管和泪囊窝的精准性还不够。Lerner等[12]对100例面中部骨折患者进行回顾性分析，发现放射影像医师对于诊断并描述单个面中部骨折正确率较高，Le FortⅠ骨折为93%、Le FortⅡ骨折为98%、Le FortⅢ骨折为97%、鼻眶筛骨折为88%、颧颌骨折为94%。但在骨折的具体分型及描述上，影像报告与术者术中描述差异较大，特别是对于鼻眶筛骨折，二者诊断吻合率仅有5%，远远低于术中诊断描述的75%。这说明影像医师与临床手术医师的关注点不同，必然会导致影像报告准确度差异。而对于面中部骨折导致慢性泪囊炎患者，鼻泪管、泪囊窝及邻近组织的检查对于手术前评估和手术设计尤为重要。本研究应用CT-DCG-TPRBTNC技术，影像医师重点关注鼻泪管、泪囊窝和邻近组织，其对于鼻泪管、泪囊窝损伤、泪囊大小和位置的诊断描述，与术中验证一致，达100%。

在解剖上，骨性鼻泪管起始于泪囊窝底部，向后外侧走行，由上颌骨的外侧部、泪骨和下鼻甲骨中部组成。骨性鼻泪管的长轴向后与额面构成一个15° ～ 25°的夹角[13]。因此，受检查体位影响，常规实施的正常人体解剖位置的CT泪道造影检查，难以在人体冠状位和矢状位上显示完整的鼻泪管影像，特别是双侧骨性鼻泪管同时全程显示更难以完成。在复杂的面中部骨折患者中，可能会因CT泪道造影不能全程同时显示双侧鼻泪管，出现假性的骨性鼻泪管阻塞与外伤所致的骨性鼻泪管阻塞或骨折相混淆。为解决此问题，团队在普通的泪道CT造影三维重多平面重组技术基础上改进形成的新技术——基于骨性鼻泪管走向的泪道CT造影三平面重组技术。以鼻泪管走行方向为中心，以泪道为基准，以眶上缘为扫描上界，硬腭为下界，平行于眶下线横断位扫描。采用美国GE公司AW4.6工作站专门针对泪道系统三维重建并进行分析，以泪囊面积最大以及鼻泪管最长、管径最宽为准重建冠状位和矢状位。结合造影剂的使用，重建后的图像在鼻泪管的冠状位、矢状位上可以全程显示双侧的鼻泪管，该技术能清楚显示面中部骨折后泪道系统的骨性结构及泪道阻塞情况，可以对泪囊及鼻泪管进行全面评估(图1)，克服了传统泪道CT检查对泪囊窝特别是骨性鼻泪管检查不全、容易漏诊误诊的问题。与普通的泪道CT造影三维多平面重组技术相比，简化了操作，提高了精准性。对于面中部骨折导致的外伤性慢性泪囊炎的诊断和治疗具有十分重要的价值。

我们已经应用该技术对泪囊鼻腔吻合术后吻合道再阻塞的患者进行检查和评估，取得了满意效果[1]。本研究发现应用CT-DCG-TPR-BTNC技术进行面中部骨折致慢性泪囊炎患者的术前检查，可评估泪囊的大小及位置、泪囊与中鼻甲的位置关系、泪囊窝与前组筛窦的层次关系、骨性鼻泪管的解剖结构、骨折范围及程度、是否有眶壁及颅底骨折、骨质厚薄、鼻黏膜损伤状态等。用于指导手术方案制定，可保证手术的安全性和有效性，指导术中精细操作，有利于以提高手术的成功率。

本研究中，面中部骨折的致伤原因主要为车祸伤(12/22，50%)，其次依次为意外摔伤(3/22，13.6%)、器物砸伤(2/22，9.1%)、拳击伤(2/22，9.1%)、高空坠落伤(2/22，9.1%)，与既往研究基本一致[14]。

所有患者均有面中部骨折导致的鼻泪管骨折，其中Le FortⅡ和(或)Le FortⅢ骨折最多，为12例(54.5%)，孤立鼻眶筛骨折7例(3.8%)，合并视神经损伤4例(18.2%)、眼球破裂2例(9.1%)。本研究与Garg等[15]的研究相似，其对104例鼻泪管骨折患者的CT进行回顾性分析，鼻眶筛合并Le FortⅡ和(或)Le FortⅢ骨折最多，为54例(51.9%)，其次为孤立鼻眶筛骨折(36例，34.6%)。鼻眶筛累及额窦13例(12.5%)，仅1例为高位Le FortⅠ骨折累及鼻泪管。本研究中患者合并内眦韧带断裂较多(18例，81.8%)，造影显示有泪囊移位，术中发现泪囊破裂伤及泪囊萎缩各2例(9.1%)。内眦韧带断裂导致泪囊移位及内眦畸形，常合并泪囊窝塌陷。陈旧性面中部骨折由于骨折片的错位重叠和骨质融合，除了术中分离寻找泪囊较困难外，部分患者骨质融合使得骨窗制作也较为困难，影响术中操作。此外，外伤后前期的眶部整形术在泪囊区及其附近植入的人造材料(图2)可能会影响泪道手术的操作，增加手术难度。术前应用CT-DCG-TPR-BTNC技术充分评估有助于预估手术难度，提前做好相应准备。

脑脊液鼻漏在鼻眶筛骨折后常见，文献报道最高为42.30%[16]，但由于我们的病例伤后较久[病史3 ～ 180(37.32 ± 52.95)个月]，所以仅1例(4.5%)术中发生脑脊液鼻漏，亦低于Pati等[14]报道的7.69%和Le Roux等[5]报道的11.8%。尽管如此，对于此类患者，术前应结合CT-DCG-TPRBTNC，请神经外科医生会诊，仔细评估病情，在术中需谨慎操作，尽量避免此类并发症的发生(图3)，若术中术后不幸发生脑脊液漏，要仔细修复，必要时请神经外科医生处置。

本文中患者均诊断为外伤性慢性泪囊炎，伴有溢泪、流脓症状，与伤情较重有关，均有鼻泪管骨折导致的鼻泪管阻塞。Becelli等[17]报道46.5%的鼻筛骨折患者出现鼻泪管阻塞导致的持续性溢泪，但仅29.31%的患者最终需行泪囊鼻腔吻合术。有研究发现，与最终是否需要行DCR唯一显著相关的影像学表现是鼻上颌骨骨折移位[15,18]。鼻上颌骨骨折通常累及梨状孔边缘、眶下缘内侧、上颌骨额突，鼻上颌骨通常向后移位，伤及鼻泪管。我们的研究也证实了这一点，本研究所有患者面中部骨折均累及鼻上颌骨处，导致此区域骨折移位。由于骨性鼻泪管的外壁是由上颌骨的泪沟形成，内壁极薄，当受到暴力外伤后累及鼻上颌骨处后，骨折移位使得鼻泪管受到挤压导致鼻泪管阻塞，从而发生外伤性泪囊炎。

来自面中部的钝性骨折，包括鼻眶筛骨折、Le FortⅡ型骨折和Le FortⅢ型骨折，可以导致鼻泪管的损伤，形成外伤性慢性泪囊炎。面中部骨折导致的外伤性慢性泪囊炎由于其复杂性，临床诊治较为困难，二期行外路改良泪囊鼻腔吻合术治疗效果较好，术前应利用CT-DCG-TPR-BTNC技术进行充分评估，以了解是否有临近组织损伤(尤其是骨质损伤)和解剖变异情况，评估泪囊窝及鼻泪管损伤程度，这对于指导手术方案的制订有重要意义。