超声评价低位产钳助产分娩患者的肛提肌和肛门括约肌损伤的影响

张敏楠 胡艳萍

(1.宝鸡市中医医院超声科，陕西 宝鸡 721000；2.三原县妇幼保健计划生育服务中心妇产科，陕西 咸阳 713800)

肛门括约肌复合体(ASC)是组成女性盆腔的主要组成部分，也是维持女性肛门正常排气排便的重要结构，包括肛提肌和肛门括约肌等[1]。其中肛门括约肌的生理功能是协助排便，也是位于直肠内括约肌下段增厚的平滑肌[2]。当肛提肌和肛门括约肌发生损伤时，可导致机体肛管压力降低，在临床上可出现大便失禁、肛瘘等症状，严重影响患者的生活质量[3]。分娩是导致肛提肌和肛门括约肌损伤的重要因素，虽然此时的肛提肌和肛门括约肌多以轻、中度为主，部分患者具有自限性，但是可影响患者的远期盆底功能障碍，使得产妇在分娩后长期伴随有尿失禁[4-5]。超声具有实时性、经济性、动态性等特点，尤其是经直肠超声和经会阴超声都可清晰显示肛门括约肌复合体结构，并动态观察其功能情况。而且三维超声一定程度上能避免常规超声所产生的假阳性伪像，能客观立体、多方位、多角度的显示盆底结构[6]。本文具体探讨了超声评价低位产钳助产分娩患者的肛提肌和肛门括约肌损伤的影响，以明确不同助产方法对分娩患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年8月至2021年5月我院的足月孕妇66例，随机分为研究组和对照组，各33例。研究组年龄(26.33±1.89)岁；体质量指数(25.10±2.84)kg/m2；产次(1.34±0.16)次；分娩孕周(38.92±2.22)周；新生儿性别：男17例，女16例；新生儿体质量(3.39±0.14)kg。对照组年龄(26.10±1.22)岁；体质量指数(25.99±2.98)kg/m2；产次(1.37±0.22)次；分娩孕周(38.48±2.10)周；新生儿性别：男18例，女15例；新生儿体质量(3.31±0.19)kg。纳入标准：产妇知情同意本研究；本院伦理委员会批准了此次研究；无严重产前与产中严重并发症发生；临床资料完整；分娩前无泌尿系疾病；小学及其以上文化水平；已婚与合法分娩。排除标准：合并有恶性肿瘤产妇；精神疾病产妇；既往患有心脏病及泌尿系疾病的产妇；人工授精的产妇。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2分娩方式 对照组正常经阴道分娩。研究组在低位放置产钳，将产钳垂直向下沿手掌和抬头之间向胎头滑行并固定；两叶产钳位置正常后进行锁扣，然后牵拉娩出胎儿。

1.3超声评价 所有产妇都在分娩后1个月进行超声检查，使用西门子Acuson Juniper，三维超声成像仪。产妇仰卧取膀胱截石位，排空膀胱，探头表面涂抹消毒的耦合剂，消毒后经会阴盆底正中矢状切面扫查，将探头置于尿道外口与阴道口之间，行经会阴三维超声成像。嘱产妇做最大Valsalva动作，动态观察肛提肌和肛门括约肌损伤情况，每次检查均由同一组主治以上超声诊断医生操作并记录数据。

1.4观察指标 肛提肌损伤：Valsalva动作时肛提肌裂孔最大面积超过25 mm2或耻骨内脏肌从一侧或两侧耻骨支附着处有明显撕脱。肛门括约肌损伤：超声断层成像模式下取8个切面，若有≧4个切面有>30°的肛门外括约肌缺陷。嘱产妇做最大Valsalva动作，观察与测量膀胱尿道后角(PUA)、膀胱颈移动度(BND)、膀胱颈距耻骨联合下缘的距离(BSD)等指标；嘱产妇做最大Valsalva动作，测量盆隔裂孔后径(LHAP)、肛提肌裂孔左右径(LHLR)。所有产妇都给予肛门括约肌复合体损伤总体Starck评分，根据趾骨直肠肌、外括约肌、内括约肌状况分别进行0～3分评价，分数越高，肛门括约肌复合体损伤越严重。

2 结 果

2.1肛提肌和肛门括约肌损伤发生率对比 研究组的肛提肌和肛门括约肌损伤发生率分别为3.0%、0.0%，低于对照组的18.2%和12.1%(χ2=3.995、4.258，P<0.05)。

2.2膀胱指标对比 两组最大Valsalva动作时的PUA与BSD值对比差异无统计学意义(t=0.184、0.099，P>0.05)，研究组的BND值低于对照组(t=9.813，P<0.05)。见表1。

表1 两组膀胱指标对比

2.3LHAP与LHLR对比 研究组最大Valsalva动作时的LHAP与LHLR值分别为(3.78±0.23)cm、(4.78±0.27)cm，均低于对照组的(4.22±0.26)cm、(5.48±0.28)cm(t=7.982、6.888，P<0.05)。

2.4Starck评分对比 研究组的Starck评分(2.01±0.22)分低于对照组的(4.59±0.17)分(t=12.646，P<0.05)。

3 讨 论

正常肛门内括约肌在超声横断面典型图像是中央低回声的“粘膜星”；当肛门内括约肌损伤时，内括约肌回声中断，粘膜形态被破坏，为此超声检查能较好地发现其损伤情况[7]。本文结果显示，研究组的肛提肌和肛门括约肌损伤发生率低于对照组(P<0.05)；两组最大Valsalva动作时的PUA与BSD值对比差异无统计学意义(P>0.05)，研究组的BND值低于对照组(P<0.05)。从机制上分析，产钳助产分娩可在紧急情况下帮助产妇娩出新生儿，特别是钳叶对胎儿有一定的保护作用。低位产钳具有易变因素少、风险几率低、对母婴损伤相对较轻等优点，从而可降低肛提肌和肛门括约肌损伤发生率，降低BND值[8]。

超声检查具有检查过程费用低廉、快速等优势，可从任意角度观察膀胱颈、尿道、阴道、子宫颈及盆底支持结构。本文结果显示，研究组最大Valsalva动作时的LHAP与LHLR值都低于对照组(P<0.05)。分析原因是超声可动态观察不同状态下耻骨直肠肌、盆膈裂孔的形态学改变。低位产钳助产分娩对于胎儿方位的判断比较准确，对母婴的损伤极小，可减少阴道分娩对盆底肌肉、结缔组织、神经等所造成的直接或间接损害，从而减少LHAP与LHLR值[9]。超声可以不同平面为轴进行旋转，对整个盆底建立容积图像，能增加轴向平面的分辨率，为临床诊断肛提肌和肛门括约肌损伤提供客观的影像依据[10]。本文结果显示，研究组的Starck评分低于对照组(P<0.05)。为此建议产科临床中应考虑使用产钳助产模式，在必要使用条件下可使用低位产钳助产分娩。

综上所述，超声能有效评价产妇肛提肌和肛门括约肌的功能状况，低位产钳助产分娩降低了肛提肌和肛门括约肌损伤的发生风险。本研究也存在一定的不足，观察时间比较短，纳入产妇数量比较少，将在后续研究中进行详细探讨。