超声小探头引导的支气管肺泡灌洗在初始治疗无效CAP中应用价值

江玲 徐健△ 王运铎 刘伟 代萌 赵晓慧 刘春芳

(1.大连医科大学附属大连市中心医院呼吸与危重症医学科，辽宁 大连 116033；2.大连医科大学附属大连市中心医院检验科，辽宁 大连 116033；3.胜利油田中心医院呼吸内科，山东 东营 257034)

社区获得性肺炎(CAP)是在全世界，尤其在老年人中是发病率、死亡率的主要疾病之一[1]。2016年我国的社区获得性肺炎指南中提出初始治疗失败的定义，其原因主要有未控制感染和非感染性因素导致初始治疗失败[2]，因此合理的病原学检测以及适当的鉴别诊断非常重要。支气管肺泡灌洗(BALF)检查在肺部感染性疾病病原学诊断、鉴别诊断和病情评估方面具有重要的价值[3]。但BALF病原体检测阳性率仍然较低。本研究应用超声小探头引导BALF，通过与常规支气管镜BALF比较，观察两组在回收率、诊断阳性率、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和并发症发生率之间的差别，为临床诊断方法的改进提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年12月至2019年12月于大连医科大学附属大连市中心医院呼吸与危重症医学科住院，经初始治疗72 h判断为无效的CAP患者57例，痰、血培养结果均为阴性，随机将其分为超声小探头组(n=28)及常规组(n=29)。超声小探头组男16例，女12例；年龄(57.21±14.80)岁；应用抗生素天数(6.79±4.19)d；应用抗生素种类(1.82±0.86)种；灌洗部位：左上叶8例、左舌叶5例、左下叶2例、右上叶1例、右中叶8例、右下叶5例。常规组男11例，女18例；年龄(56.86±16.88)岁；应用抗生素天数(6.66±4.85)d；应用抗生素种类(1.83±1.31)种；灌洗部位：左上叶3例、左舌叶2例、左下叶0例、右上叶7例、右中叶8例、右下叶9例。CAP诊断及初始治疗无效均符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(2016年)的判定标准。排除标准：有支气管镜检查禁忌症。本院伦理委员会批准本项研究实施。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2设备 日本Olympus支气管镜(型号BT260)，超声小探头(日本Olympus公司UM-S20-17S)、无菌鞘管(长1.0 m，外径2.5 mm，内径2.0 mm)，小探头超声驱动器(MAJ-935，日本Olympus公司)，超声支气管镜主机(EU-MEl，日本Olympus公司)。

1.3操作步骤 术前局麻患者：吸入利多卡因行局麻；全麻患者：静脉咪达唑伦、芬太尼复合麻醉。操作过程：(1)超声小探头组：参照近期肺CT定位，确定所属的支气管；支气管镜到达对应支气管开口，超声小探头带引导鞘从工作孔道进入，超声影像定位病变部位，撤除超声小探头，经引导鞘注入无菌生理盐水，注射器或支气管镜负压吸引回收灌洗液。(2)常规组：新发或者进展病变的叶段作为灌洗部位；双肺弥漫性病变，右中叶或左舌段作为灌洗部位。两组注入无菌生理盐水总量为60～120 mL，总回收率以≥30%为宜；若总回收率低于20%则认为操作失败。灌洗结束记录回收量，分装硅化无菌塑料容器，1 h内送检。刷检：超声小探头组予以超声小探头灌洗同一支气管再次定位；常规组则根据灌洗支气管部位，均予以防污染毛刷刷检培养。

1.4BALF病原体检查方法 (1)涂片染色：革兰氏染色、抗酸染色、隐球菌墨汁染色、丝状真菌氢氧化钾压片。(2)GM试验。(3)病原体一般菌培养及真菌培养。

1.5诊断标准 细胞学阳性需要组织病理学证实，微生物检查阳性需符合临床治疗情况、或追踪肺CT炎症吸收。

2 结 果

2.1BALF灌洗量、回收量、回收率 两组BALF灌洗量、回收量、回收率的平均值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者BALF灌洗量、回收量、回收率比较

2.2检查并发症发生率及病原体阳性率 超声小探头组检查中并发症发生率3.4%(1/29)和常规组的3.57%(1/28)比较差异无统计学意义(χ2=0.001，P>0.05)。超声小探头组检测阳性率为35.7%(10/28)(95%可信区间17.6%～56.5%)；常规组检测阳性率17.2%(5/29)(95%可信区间2.6%～31.9%)；两组比较差异无统计学意义(χ2=2.507，P>0.05)。见表2。

表2 两组BALF病原体阳性结果比较(n)

2.3敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值 超声小探头组总体以及≤3 cm外周性病灶的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为52.6%、100%、100%、47.1%以及70%、100%、100%、37.5%；常规组总体以及≤3 cm外周性病灶的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为38.5%、68.7%、50%、57.9%以及12.5%、75%、50%、30%。超声小探头组在诊断敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值方面均优于常规组。

2.4防污染毛刷阳性诊断率 常规组3例、超声小探头组4例阳性与患者灌洗液结果一致，与临床治疗过程及诊断相符合。两组防污染毛刷的阳性诊断率常规组10.3%，超声小探头组14.3%，均低于BALF阳性率，两组间比较差异无统计学意义(P=0.706)。

3 讨 论

CAP的诊断是依靠临床表现及肺部影像并初步与间质性肺病、肺栓塞、肺癌等疾病鉴别后的诊断。随着内镜技术的应用和发展，支气管镜检查和BALF联合应用成为评估初始治疗无效的重要工具[4-6]。影响BAL诊断率的因素有很多，如病变的部位、灌洗液的回收量、病原体的类型、病原菌的检测方法等[7]。本文结果显示，超声小探头组较常规组BALF的回收量及回收率平均值略低于常规组，分析原因考虑超声小探头引导病变部位可至5级以上支气管，定位更为准确，但是支气管管径小于常规支气管肺泡灌洗的支气管，因而负压吸引管腔更容易导致支气管闭合，导致灌洗液回收量、回收率会有所降低，但结果并不影响灌洗液的阳性检测结果，且两组差异无统计学意义。

局限性的肺部病变灌洗液能否到达病变部位将会影响到BALF阳性检出率，超声小探头通过支气管镜可以探及远端支气管腔外的病变，特别适用于外周性病变的定位及活检[8-10]。超声小探头引导鞘可以达到5级以上支气管，进一步到达病变的部位，尤其是支气管远端的肺外周局限性病变。本文结果中超声小探头组检测阳性率35.7%，虽然高于常规组阳性率17.2%，但差异无统计学意义(P>0.05)；超声小探头组在诊断敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值方面均优于常规组，尤其在局限外周≤3 cm的病灶中超声小探头组的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均优于常规组。超声小探头组中有1例患者CT表现为直径≤2 cm外周性多发病灶，小探头引导BALF离心墨汁染色后发现隐球菌，结合临床隐球菌荚膜抗原定量检测后诊断明确，得到及时有效治疗。对于外周性病变研究中建议进行TBLB、刷检、结合BAL检查，可能获得更大的诊断机会，本文结果中两组防污染毛刷的阳性诊断率常规组10.3%，超声小探头组14.3%，均低于支气管肺灌洗液的阳性率。分析原因是由于防污染毛刷是在灌洗之后同一部位进行，灌洗后造成病原菌稀释，降低刷检的检出率，因而对于只是单纯怀疑感染性疾病的患者不准备行BALF，推荐保护性毛刷刷检应该是在所有操作之前进行，但是如果二者检查结果一致的话，更易判断是否存在BALF的污染。BALF检查操作相对安全，较少发生严重的并发症。本研究两组并发症发生率差异均无统计学意义。

综上所述，超声小探头定位引导灌洗，初始治疗无效的CAP中虽然BALF阳性率与常规支气管镜灌洗比较尚无统计学差异，但是与常规方法行支气管肺泡灌洗检查比较，尤其是在外周直径<3 cm病变具有较高的敏感和特异性，临床有条件的情况下推荐使用。本研究存在局限性：研究样本量较小，仍需进一步扩大样本量证实研究结果，研究病例局限于本科室患者，且部分病原学检测技术，如病原体的PCR技术未能开展，上述因素影响部分标本检测阳性率。