改善硅油取出术中视野清晰度的相关研究

杨晓岗 储昭节 张茜

(西安市第一医院眼科/陕西省眼科研究所/陕西省眼科学重点实验室，陕西 西安 710002)

硅油作为一种常用的眼内填充物，被广泛应用于现代玻璃体视网膜手术当中，但是由于长期眼内填充硅油会导致继发性青光眼、并发性白内障以及角膜带状变性等并发症[1]，故在视网膜复位良好的情况下应尽快取出眼内硅油。随着微创玻璃体手术技术的逐步普及，经结膜23G或25G三通道硅油取出术逐渐被国内眼底病医生采用。其除了创伤较小外，术中在眼内光导纤维指引下详细检查眼底并及时在术中给予相应适当处理的优点越来越被大家所认可[2]。可是在取出硅油后，应用非接触式全视网膜镜(Zeiss公司RESIGHT广角系统)观察眼底时，由于溢出的硅油沾染角膜，导致视野清晰度不佳，严重影响眼底细节的观察，虽常规应用眼内灌注液反复冲洗角膜表面及结膜囊，但改善程度仍非常有限。为了解决以上问题，我们设计了以下试验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年12月至2021年3月在我科住院的硅油眼患者60例，其中男37例、37眼，女23例、23眼；年龄15～71岁；均是先前于我院行玻璃体切割+硅油填充术或玻璃体切割+超声乳化术+人工晶体植入+硅油填充术；硅油填充时间3～14个月；行玻璃体切割手术的病因：孔源性视网膜脱离，糖尿病视网膜病变引起的牵拉性视网膜脱离，视网膜静脉阻塞所致玻璃体积血合并牵拉性视网膜脱离，高度近视所致黄斑裂孔以及高度近视所致黄斑裂孔合并视网膜脱离；硅油取出术前最佳矫正视力：0.02～0.6。本研究通过医院伦理委员会的批准，并遵守《赫尔辛基宣言》有关人体受试者研究的规定。所有患者术前均已签署书面知情同意书。术前检查情况：硅油无明显乳化或仅部分乳化，但前房无大量乳化油泡，检查眼底，网膜复位良好，有明显视网膜裂孔者，裂孔封闭良好；屈光间质基本透明，人工晶体眼者无明显后发性白内障，角膜无明显混浊，术前能用全视网膜镜或间接眼底镜较为清晰观察眼底情况；术前视力及眼压情况：最佳矫正视力(BCVA)为0.02～0.6，眼压为11～32 mmHg(包括局部点用降眼压药物患者)；术前将所有患者随机分为三组：对照组(A组)、安尔碘Ⅲ型实验组(B组)和角膜绷带镜实验组(C组)。

1.2方法 所有手术均在LUMERA 700(Zeiss 公司)显微镜的RESIGHT广角镜下，采用Alcon Constellation玻璃体切割仪，由同一术者完成。术前充分散瞳，清洁结膜囊，球周阻滞麻醉，消毒铺巾前常规滴入安尔碘Ⅲ型溶液消毒结膜囊60 s，并用生理盐水溶液冲洗。如患者晶状体混浊程度影响眼底观察，则需要常规先行白内障超声乳化术+人工晶体植入术，然后常规经结膜建立三处23G睫状体扁平部玻璃体切割通道，在颞下或鼻下方固定灌注针头，灌注压调整为35 mmHg，用23G巩膜钉堵塞灌注针头同侧trocar，于灌注针头对侧trocar处用20 mL注射器抽吸取出眼内硅油，并在玻璃体腔内硅油取尽后，降低灌注压至25 mmHg，于12点位角膜缘做长约1.0 mm隧道切口入前房，暂时关闭眼内灌注，用眼内灌注液(BSS液)冲洗前房内乳化的硅油油滴，并成形前房后水密角膜切口；此时可见部分溢出硅油沾染角膜，先常规用BSS液冲洗角膜及结膜囊之后，于其中一个trocar处伸入23G光导纤维，在广角镜下观察眼底，可见视野清晰度不佳，某些眼底细节观察不清。A组由助手再次用BSS液反复3次冲洗角膜表面后，记录角膜表面粘附硅油的情况和角膜上皮水肿程度，再由术者使用顶压器全周顶压巩膜，在广角镜下观察眼底，记录视野清晰程度以及检查眼底情况所需时间；B组由助手使用沾有适量安尔碘Ⅲ型原溶液的无菌棉签擦拭角膜表面，再用眼内灌注液充分冲洗3次后，记录角膜表面粘附硅油的情况和角膜上皮水肿程度，然后由术者顶压巩膜观察眼底，记录视野清晰程度以及检查眼底情况所需的时间；C组在行硅油取出前，先用角膜绷带镜(博士伦PureVison)覆盖于未沾染硅油的角膜表面后，常规行前述硅油取出操作，术毕可见角膜绷带镜表面粘附部分硅油油滴，用眼内灌注液充分冲洗3次后，取下角膜绷带镜，记录角膜表面粘附硅油的情况和角膜上皮水肿程度，再由术者使用顶压器全周顶压巩膜，在广角镜下观察眼底，记录视野清晰程度以及检查眼底情况所需时间。术毕，记录三组角膜上皮完整程度，在未发现眼底有明显需要处理的问题后，调整眼内灌注压到35 mmHg[3]，7-0可吸收缝线间断缝合巩膜穿刺口，检查切口无渗漏后，用妥布霉素地塞米松眼膏涂于结膜囊，包扎后患者安返病房。

1.3观察指标 术中BSS液反复冲洗3次后，三组角膜表面粘附硅油情况：角膜表面粘附硅油油滴面积大于约1 mm2，且位于角膜中央5 mm×5 mm范围内的记为(+)，反之记为(-)；三组角膜上皮水肿程度：术中由同一术者评价，分为4个等级：1级，不清晰；2级，轻微模糊；3级，清晰；4级，非常清晰。术中三组的眼底视野清晰度：术中由同一术者评价眼底可见度，分为3个等级：1级，不清晰，无法看清视网膜血管和视盘形态，不得不刮除角膜上皮才能看清眼底；2级，较为清晰，可以基本看清视网膜血管和视盘形态，不必刮除角膜上皮；3级，清晰，可以清晰观察眼底，能够完成剥除视网膜前膜等精细操作。三组术中由术者顶压巩膜，完整检查眼底的时间，但不包括随后需要处理眼底病灶的时间。术毕两组角膜上皮完整程度：如有角膜上皮缺损范围大于1 mm2记为(+)，反之记为(-)。

2 结 果

2.1三组患者术前一般资料比较 三组患者性别、年龄、术前最佳矫正视力、眼压(IOP)及硅油填充时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料比较中位数(IQR)]

2.2三组患者术中观察指标比较 A、B组术中角膜上皮水肿程度差异无统计学意义(P>0.05)，而C组与A、B组差异均有统计学意义(P<0.05)；B、C组术中角膜表面粘附硅油较A组明显减少(P<0.05)，且视野清晰度较A组有明显改善(P<0.05)；B、C组术中检查眼底时间少于A组(P<0.05)，而B、C组差异无统计学意义(P>0.05)；术毕三组角膜上皮完整性差异无统计学意义(P>0.05)。见图1、图2、表2。

注：①A组BSS液冲洗角膜后仍有硅油粘附；②B组安尔碘Ⅲ型溶液擦拭并冲洗后可见角膜表面粘附硅油被清除；③C组可见角膜绷带镜表面粘附硅油滴，且无法用BSS液冲洗干净；④C组去除角膜绷带镜后可见角膜表面无硅油粘附，无角膜水肿和上皮缺损。

注：⑤A组眼底图像，可见血管及视盘形态欠清晰；⑥B组眼底图像，可见血管及视盘形态清晰；⑦C组眼底图像，可见血管及视盘形态清晰。

表2 三组患者术中观察指标的比较

3 讨 论

安尔碘Ⅲ型皮肤消毒液(上海利康消毒高科技有限公司)，主要成分为有效碘(含量为0.45%～0.55%)、醋酸氯已定(含量为0.09%±0.11%)，使用范围主要为皮肤和粘膜组织的表面消毒，也可用于内眼术前常规结膜囊消毒[4]。医用硅油(以博士伦Oxane 5700 Silicone Oil为例)的主要成分为高度提纯的聚二甲基硅氧烷，粘度为5 000～5 900 mPas，35±2℃下折射率为1.401～1.402。我们已知硅油不溶于水，而溶解于苯、甲苯、二甲苯等物质[5]。术中应用安尔碘Ⅲ型皮肤消毒液擦拭角膜表面时，其中含有的醋酸氯已定成分，本身是一种双胍氯苯，是一种苯类物质，可能会溶解角膜表面粘附的硅油油膜，减弱其对角膜上皮的粘附力，此时再用BSS液冲洗后，就比较容易将溶解于醋酸氯已定中的硅油冲刷掉。而安尔碘Ⅲ型皮肤粘膜消毒液用于内眼术前的结膜囊消毒，已被证实是安全有效的[6]。角膜绷带镜现已广泛应用于眼科临床，主要用途为治疗各种眼表疾病，目前已有眼科医师将其用于玻璃体切割术的角膜保护以及改善视野清晰度，对于维持角膜上皮的完整性以及减轻术毕的角膜水肿有明显的作用[7]。

我们还发现部分患者即使使用了安尔碘Ⅲ型溶液擦拭角膜并冲洗后，角膜的清晰度也不会立即提升，而是需要等待数十秒甚至几分钟后才会逐步改善，这种情况可能是前期提高眼内灌注压取出硅油时，一过性的高眼压导致的暂时性角膜上皮水肿，与角膜表面是否粘附硅油无关，但也不能排除在冲洗眼表硅油油滴过程中造成的角膜上皮微小的机械性损伤的影响。同时A组也存在上述问题，经过多次冲洗角膜表面硅油，且降低灌注压后，角膜上皮水肿以及观察眼底的视野清晰度逐渐有所改善，只是较B组需要更长的时间。而C组在去除角膜绷带镜后，角膜始终保持透明状态，无明显角膜水肿以及上皮缺损，观察眼底的视野清晰度最佳。这种情况的发生，很可能是因为使用角膜绷带镜避免了角膜上皮遭受机械性冲刷的损伤[8]，同时在一定程度上暂时隔绝了结膜囊内水分与上皮细胞的接触，从而使上皮细胞不易从结膜囊内吸收过多水分膨胀水肿，造成屈光介质不清晰。

经结膜23G三通道硅油取出术比较传统的两通道硅油取出后，再使用间接检眼镜检查眼底的方法，具有明显的优点：首先，可以直视下将通过气液交换或笛针吸取等手段将眼内硅油油滴尽量取尽，减少了术后眼内油滴残留[9]；其次，在术中全视网膜镜的辅助下，术者可以及时发现愈合不良的网膜裂孔、新发网膜裂孔、网膜前增殖膜等问题，方便术中及时处理，减少患者二次手术可能[10]。但是三通道硅油取出过程中，不可避免地会有部分硅油粘附于角膜表面，造成术中视野清晰度不佳，影响术者检查眼底情况和进行相关眼底操作，单纯用BSS液冲洗效果并不理想。我们的实验数据显示利用含有安尔碘Ⅲ型溶液的无菌棉签擦拭粘附硅油的角膜，再用BSS液冲洗角膜后，能明显减少术中硅油粘附角膜表面、提高术中眼底视野清晰度、缩短手术时间，且不会对眼表造成明显不良影响。而应用角膜绷带镜覆盖角膜后再行硅油取出，在去除绷带镜后，角膜透明状态更好，术中视野清晰度更佳。