半椎板入路显微切除术治疗椎管内神经鞘瘤疗效及对患者术后脊柱稳定性的影响分析

陈磊 李张珂 胡帅兵 张硕

(1.西安国际医学中心医院神经外科，陕西 西安 710100；2.西安市人民医院脑科病院，陕西 西安 710199)

椎管内肿瘤一般指生长在患者脊髓本身及椎管内与脊髓邻近组织(神经根、血管、脂肪组织等)的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称[1]。神经鞘瘤又称Schwann细胞瘤，是椎管内最常见的占位病变，该病对放化疗均不敏感，手术是目前临床上最有效的治疗方式，但选择何种手术方式尚有争议。传统的全椎板入路显微切除术会损伤脊柱的后柱，影响脊柱的稳定性进而造成脊柱畸形，近年来临床上常采用半椎板入路显微切除术法，但该方法亦会对单节椎板的连续性造成破坏[2]。本文旨在探讨全椎板切除术和半椎板切除术对神经鞘瘤的治疗效果及对患者术后脊柱稳定性的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年6月至2021年6月我院收治的椎管内神经鞘瘤患者64例，随机分为对照组和研究组，各32例。研究组男18例，女14例；年龄32～70岁，平均(51.24±16.57)岁；体质量45～77 kg，平均(56.94±16.25)kg；肿瘤位置：颈段12例，胸段8例，腰段10例；肿瘤直径1.6～7.8 cm，平均(4.65±2.13)cm。对照组男17例，女15例；年龄31～71岁，平均(50.64±15.83)岁；体质量44～78 kg，平均(57.54±17.23)kg；肿瘤位置：颈段11例，胸段9例，腰段12例；肿瘤直径1.8～8.1 cm，平均(4.82±2.24)cm。纳入标准：术前经MRI检查，患者的肿瘤边界清楚，位于相邻椎板间，髋外膜内呈偏侧生长，且肿瘤未侵及椎体或侧块；临床资料、病理及随访资料完整者；系首次进行该类手术者；有完整的基础资料且可随访1年以上者。排除标准：伴有其他原发性肿瘤；伴有心肝肺肾等重要器官的功能异常及循环系统不能耐受手术者；患有精神或心理疾病未能配合手术者。本研究经患者及其家属签署了知情同意书，并且经我院伦理委员会通过。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组采取后路全椎板入路显微切除法，术前对患者进行全身麻醉后取俯卧位；用C型臂X光机扫描，以确定患者的肿瘤位置，确定位置后切开皮肤、筋膜、脂肪等，分离患者的锥旁肌后暴露其半侧椎板和硬脊膜，后将棘上韧带、棘间韧带、蛛网膜、硬脊膜切开，分离肿瘤和神经脊髓；确定清楚肿瘤且无残留后，安装螺丝进行固定；随后进行清创止血，留置引流管，缝合皮下组织和皮肤。研究组采用半椎板显微切除术治疗，麻醉和固定方法与对照组一致，在全椎板显微切除的基础上保留棘上韧带、棘间韧带和关节突，其他操作一样；待切除肿瘤后进行清创止血、留置引流管、缝合。术后嘱咐患者仰卧位休息4～6 h，密切关注其血压、心率、呼吸频率、体温等指标，于术后48 h拔除引流管，为防止术后感染可预防性服用广谱抗生素，对于疼痛难忍的患者可适量服用抗炎止痛药；嘱咐患者术后静养1周为宜，待患者一般指标及身体状况稳定后可出院；出院后嘱患者每月到门诊复查，随访12个月，观察患者的治疗效果及其术后脊柱稳定性的影响。

1.3观察指标 对患者进行术后1周、3周、1个月、3个月、6个月、9个月、1年的随访，比较两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、住院费用等围术期指标。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估患者术前、术后1周及末次随访的疼痛缓解情况，其下肢疼痛情况用下肢疼痛评分(ODI)判定。在末次随访后用改良MacNab评分评估患者术后的腰部功能恢复情况。对患者术后1周及6个月时的临床治疗效果进行评估，分为显效、有效、无效、加重。比较两组患者脊柱畸形、椎管狭窄、脑脊液漏、复发等术后并发症情况。

2 结 果

2.1手术围术期指标 研究组总手术时间(205.64±32.42)min、术中出血量(217.14±38.74)mL、术后离床时间(5.85±1.36)d、术后住院时间(9.32±2.74)d，对照组总手术时间(235.26±36.57)min、术中出血量(256.21±45.33)mL、术后离床时间(8.12±2.55)d、术后住院时间(11.05±3.12)d。研究组总手术时间、术中出血量、术后离床时间、术后住院时间均低于对照组(t=3.43、3.71、4.44、2.36，P<0.05)。

2.2临床治疗效果 研究组治疗后显效13例、有效17例、无效2例、加重1例，有效率为93.75%；对照组治疗后显效12例、有效11例、无效6例、加重3例，有效率为71.87%。研究组治疗有效率高于对照组(χ2=5.38，P<0.05)。

2.3术后6个月VAS和ODI评分 术后6个月时，两组VAS和ODI评分均较术前降低(P<0.05)，且研究组较对照组降低更明显(t=8.10、3.98，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者VAS和ODI评分比较分，n=32]

2.4肿瘤切除率及术后并发症发生率 研究组肿瘤完全切除率87.50%，对照组肿瘤完全切除率96.88%，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.95，P>0.05)。研究组术后出现脑脊液漏1例、局部疼痛1例、局部感染1例，发生率为9.37%；对照组术后出现脑脊液漏2例、局部疼痛3例、局部感染4例、瘫痪1例，发生率为31.25%；研究组术后并发症发生率 低于对照组(χ2=4.73，P<0.05)。

2.5术后12个月MacNab评分 研究组MacNab评分优13例(40.63%)、良17例(53.12%)、差2例(6.25%)，对照组MacNab评分优10例(31.25%)、良14例(43.75%)、差8例(25.00%)。研究组术后MacNab评分优于对照组(χ2=4.27，P<0.05)。

3 讨 论

目前临床上对椎管内神经鞘瘤的主要治疗方案有后路全椎板切除术和半椎板切除术。全椎板切除术具有视野范围大、疗效确切等特点，在早期临床易被患者接受，但研究[1-3]表明，全椎板切除术由于破坏了棘上韧带、棘间韧带，使得患者的脊柱结果稳定性下降，康复后会促使其腰部的核心肌群来维持脊柱的平衡，但若长时间负荷工作则会让患者的腰部韧带受损、肌肉代偿性肥大。而半椎板切除术中能较好的保留棘上韧带、棘间韧带等，不仅创伤小且减轻了患者的心理和经济负担，待康复后可保障其脊柱的稳定性，降低并发症的发生率[4]。但半椎板法由于要保留棘突，当患者肿瘤较大或呈中央型生长时，该法视野窄的缺陷就进一步被放大，这会严重影响肿瘤的完全切除率[5]。

本文结果显示，研究组在总手术时间、术中出血量、术后离床时间等方面显著优于对照组(P<0.05)，表明行半椎板切除术对患者机体的损伤更小。此外，研究组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)，且术后6个月VAS和ODI评分均显著低于对照组(P<0.05)，均表明了半椎板法不仅可以改善患者病情，减少痛苦，还有利于其术后康复。在术后并发症方面，研究组患者并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，揭示半椎板法更安全。术后12个月的MacNab评分显示研究组患者优良率更高(P<0.05)，证实采用半椎板法后，患者的术后腰部功能恢复情况更高，其脊柱的稳定性更高。虽然半椎板切除术有保留基本的脊柱结构且创伤小等优点，但术中仍应注意：术前需对肿瘤进行精准定位，以免造成不必要的损伤；术中应手法轻柔，不能因视野受限而粗暴牵拉，造成脊髓损伤；切口的硬脑膜在关闭切口时，应缝合于同侧关节周围的肌肉上，促进愈合。

综上所述，半椎板切除术可以缩短手术时间、减少术中出血、减少患者痛苦，改善临床症状效果明显，能减少术后并发症发生率，维护脊柱的稳定性，安全性较高，值得在临床上进一步推广。