以咽痛为首发症状的自发性纵膈气肿一例并文献复习

艾丽姣

纵膈气肿是指因各种原因导致空气进入纵膈胸膜内结缔组织间隙之间，可为自发性，也可继发于胸部创伤、食管穿孔或医源性因素等，其常见的症状为胸痛、胸闷和呼吸困难。临床上以咽痛为首发症状的纵膈气肿病例少见，需引起重视，以免引起漏诊。现将就诊于杭州市富阳区中医院急诊耳鼻咽喉科的1例以咽痛为首发症状的自发性纵膈气肿病例进行报道，同时回顾性分析相关文献，旨在加深急诊医生对本病的认识，现报道如下。

1 病历摘要

患者男性，14 岁，因“咽痛3 h”于2021 年11 月9 日急诊就诊于杭州市富阳区中医院耳鼻咽喉科。患者3 h 前无明显诱因下出现咽痛，伴吞咽痛，惧怕进食，伴胸痛，呼吸及咳嗽时明显，干咳无痰，稍感胸闷气急，无明显呼吸困难，无发热恶寒，无张口受限等不适。咽部查体见：咽部充血，双侧扁桃体无明显肿大，咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生，会厌（-），杓区无红肿，声带暴露不佳。查血常规+超敏C 反应蛋白（hs-CRP）示：白细胞计数7.87×109/L，中性粒细胞4.76×109/L，中性粒细胞百分数60.6%，红细胞计数4.25×1012/L，血红蛋白126 g/L，血小板295×109/L，hs-CRP 2.2 mg/L。因伴胸痛，转至急诊内科进一步就诊，查电解质+心肌酶谱+肌钙蛋白示：肌酸激酶197 U/L，肌酸激酶（MB）11.8 U/L，肌钙蛋白Ⅰ正常，电解质无殊。查胸部CT 示“纵膈可见大片状气体密度影”，提示纵膈气肿（见图1），遂予收治入院。入院后给予吸氧、吸入用布地奈德混悬液2 mg+硫酸特布他林雾化液5 mg+吸入用异丙托溴铵溶液0.5 mg 雾化（每日2次）化痰解痉平喘、盐酸氨溴索注射液30 mg 静脉滴注（每日1 次）化痰及中药补中益气汤加减治疗。3 d后诸症缓解，复查胸部CT 示纵膈内积气吸收（见图2），好转出院。

图1 纵膈气肿CT 图像

图2 纵膈气肿吸收后CT 图像

本篇病例报道已征得患者及其家属同意，并经医院医学伦理委员会审批通过，伦理审批件编号：2022003。

2 讨论

自发性纵膈气肿是指无胸部创伤、胸腔内感染、手术、其他器官破裂或机械通气等明显诱因下出现的纵膈内游离气体[1]。自发性纵膈气肿发病率在1/7000～1/32000 之间[2]，在一些特殊环境，如高原环境中，其发病率明显上升[3]。本病好发于青年男性，男女比例为8∶1[4]，其诱发因素包括体育运动（13.3%），与Valsalva 相关的咳嗽（13%），打鼾（5.6%），分娩（1.2%），喷嚏（1.2%），严重干呕/呕吐（6.2%）等[5]。吸烟[6-7]及精麻药品（如摇头丸和大麻[8]、海洛因[9]、甲基苯丙胺[10]等）可也诱发自发性纵膈气肿。但是，也有研究显示，超过一半的患者（56.5%）没有明确的触发事件[11]。Macklin 首次描述了自发性纵膈气肿的病理生理机制：由于肺外周和肺门之间存在压力梯度，肺泡内压力增加会导致终末肺泡破裂，肺泡破裂使气体沿着支气管血管束或淋巴管内扩散至纵膈，此即macklin 效应[12-13]。

自发性纵膈气肿最常见的症状是胸痛（70.9%），其次是呼吸困难（43.4%）和颈部疼痛（32%），皮下气肿是其最常见的体征（54.2%）[14]。自发性纵膈气肿还可表现为咽喉部不适，比如咽痛[15]，本例患者首发症状即为咽痛，伴吞咽痛，惧怕进食，经进一步问诊时表示伴有胸痛，呼吸及咳嗽时疼痛明显。该患者的咽痛实为胸部放射痛所致，由于纵膈内积气，故感胸痛，呼吸及咳嗽时胸腔压力增高、纵膈移动牵拉，故感胸痛明显。食管位于纵膈内，纵膈内积气压迫食管，吞咽时食管蠕动对抗纵膈内积气，故感吞咽痛，从而惧怕进食。因其胸痛，进一步查胸部CT 后确诊为自发性纵膈气肿。本例自发性纵膈气肿患者的诊断经过给耳鼻咽喉科医生以警示，部分自发性纵膈气肿患者可因咽喉部不适而首诊于耳鼻咽喉科[16]，需引起警惕，当临床表现与体征不符时，需综合分析病情，借助进一步辅助检查手段，以明确诊断，避免漏诊、误诊。自发性纵膈气肿还可表现为声嘶[17]、音量突然降低[18]、鼻音[19]、面部肿胀[20]等，需引起重视。也有极少部分患者任何临床症状，仅在检查时被检出[21]。临床上，某些疾病可合并自发性纵膈气肿，如哮喘[22]、儿童肺炎[23]、甲型H1N1 流感[24]、尘肺[25]、糖尿病酮症酸中毒[26]、结缔组织病[27]、新型冠状病毒肺炎[28]、神经性厌食[29]等。孕早期妊娠剧吐[30]以及分娩过程中也可出现自发性纵膈气肿[31]。

自发性纵膈气肿临床表现无特异性，因此详细的病史采集以及体格检查十分重要。对怀疑自发性纵膈气肿者，一般经胸部X 线检查可确诊，但胸部X线的敏感性稍差，用于诊断本病准确性约75%，而CT 的诊断符合率为100%，是诊断该病的金标准[32]。自发性纵膈气肿其治疗以保守治疗为主，包括休息、吸氧、镇痛等，症状改善所需的平均时间为诊断后（1.73±0.85）d，平均住院时间为（3.93±1.44）d[33]，其气肿吸收期为（5.75±3.44）d，因此，可在治疗后5～6 d复查胸部CT[34]。自发性纵膈气肿病程通常是良性的，部分患者可并发肺出血[35]，对于继发性肺出血病例的调查发现，98%的病例是自限性的，肺出血没有症状，空气直接被吸收回血液中而自发消退，无复发迹象[36]。自发性纵膈气肿的复发率低[37]，在一些关于自发性纵膈气肿复发的研究报告中，复发的患者通常伴有其他合并症，如哮喘、十二指肠溃疡、糖尿病、酒精中毒、智力缺陷等[38]。

综上所述，自发性纵膈气肿是一个临床少见良性的自限性疾病，好发于青年男性，可由剧烈运动、哮喘、咳嗽、呕吐、分娩、Valsalva 动作等诱发，也可无明显诱因而发者。自发性纵膈气肿主要症状为胸痛、呼吸困难和颈部疼痛，此外还可表现为咽痛、声嘶、音量骤减、鼻音、面部肿胀等，皮下气肿是其常见的体征。部分患者无明显临床症状，仅在检查时发现。临床上某些疾病发病过程中可合并自发性纵膈气肿，需引起重视。该病可通过胸部X 线或CT 来确诊，但胸部X 线有漏诊风险，故对怀疑纵膈气肿但胸部X 线检查无殊的患者，需进一步行胸部CT 检查。治疗上一般以保守治疗为主，1～2 d 症状缓解，预后良好，复发率低。