成人心脏外科术后行连续性肾脏替代治疗的死亡危险因素分析

赵柯超 赵顺英 胡晓燕 陆 琴 毕丽

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是体外循环下行心脏手术的最常见并发症之一，与心脏手术相关急性肾损伤（CSA-AKI）发生率可为5%～42%[1]，其中约2%～6%的患者需行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）[2]。对于发生严重AKI 需CRRT（AKI-CRRT）的患者，死亡率可高达40%～60%[2]。识别心脏手术后AKI-CRRT的危险因素可能有助于患者进行早期干预，从而改善患者的预后[3]。虽然许多研究调查了心脏手术后患者术发生AKI 的危险因素，但很少有研究关注AKICRRT 患者，本文旨在通过分析心脏外科术后AKICRRT 患者的治疗情况，来探讨其死亡危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2021 年9 月浙江省宁波市医疗中心李惠利医院心脏外科术后接受CRRT 治疗的患者45 例，约占该时间段心脏外科手术患者总数量的5.42%，其中男31 例，女14 例，年龄（63.87±12.56）岁。按照出院治疗结果分为存活组和死亡组。本研究经医院医学伦理委员审核通过（批件编号：KY2022PJ006）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：心脏术后发生AKI 且接受CRRT 治疗。排除标准：既往有慢性肾脏疾病史或术后存活时间＜24 h。符合下列任何1 项超过3 个月即可诊断为慢性肾脏病：（1）蛋白尿（蛋白尿排泄率≥30 mg/24 h）；（2）尿微量蛋白肌酐比值≥3 mg/mmol；（3）尿沉渣镜检异常；（4）肾小管功能障碍导致电解质异常或其他异常；（5）肾组织学异常；（6）肾脏结构影像异常；（7）肾移植病史；（8）肾小球滤过率＜60 mL/（min·1.73m2）[4]。

1.3 相关诊断标准 AKI-CRRT 的诊断标准：（1）无尿（6 h 内无尿）；（2）严重少尿（12 h 内尿量＜200 mL）；（3）高钾血症（血钾＞6.5 mmol/L）；（4）严重代谢性酸中毒（动脉血二氧化碳分压正常或降低，pH＜7.2）；（5）容量超负荷（尤其是对利尿剂无反应的肺水肿）；（6）明显的氮质血症（尿素氮＞30 mol/L 或血肌酐浓度＞300 μmol/L）；（7）尿毒症的临床并发症（如脑病、心包炎、神经病）[5]。

1.4 方 法

1.4.1 围术期资料收集 （1）术前因素：年龄、性别、高血压病、糖尿病、房颤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、术前造影史、心脏手术史、术前血液化验指标（血白细胞、血红蛋白、血小板、总胆红素、血肌酐、血尿酸、白蛋白、前白蛋白）；（2）术中因素：术中是否出现低血压、输血量、出血量、体外循环时间、主动脉阻断时间、手术方法（手术时机、手术类型）；（3）术后因素：术后第1 天血液化验指标（最高乳酸值、血白细胞、血红蛋白、血小板、总胆红素、血肌酐、血钾浓度、血镁浓度、降钙素原）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、消化道出血、肺部感染、脓毒血症、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、CRRT持续时间、术后二次开胸、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持、机械通气时间、ICU 住院时间。

1.4.2 床旁CRRT 全部患者经皮股静脉或颈内静脉穿刺留置双腔导管，建立血管通路。采用连续性静脉－静脉血液透析滤过（continuous-venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）模式，使用金宝Prismaflex 血液透析机，Prismaflex M150 set 血滤器，置换液及透析液均采用改良Port 配方。血流量为150～200 mL/h，置换液为1500 mL/h，透析液为1500 mL/h，超滤量为50～400 mL/h。常规给予低分子肝素抗凝，有严重出血倾向者改用无肝素化血滤。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以频数表示。单因素分析中，计量资料比较用t 检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。将单因素回归分析中P＜0.1 的变量和以往研究中有显著性意义的指标纳入多因素Logistic 回归分析，以确定影响预后的独立危险因素。

2 结果

2.1 病例情况分析 心脏外科术后接受CRRT 治疗的患者45 例，其中存活组26 例，死亡组19 例，死亡率为42.2%。死亡原因为多器官功能衰竭（12 例），低心排血量综合征（5 例），脓毒性休克（2 例）。手术时机包括急诊手术3 例，择期手术42 例。手术类型包括单瓣膜手术15 例，双瓣膜手术6 例，冠脉搭桥手术7 例，冠脉搭桥+瓣膜手术2 例，主动脉手术11例，其他手术4 例。

2.2 单因素结果分析 术前化验指标中，前白蛋白值死亡组较存活组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。术中因素中，死亡组较存活组在术中更容易出现低血压，在术中输血量及出血量更多，体外循环时间更长；手术类型中，单瓣膜手术有更高的存活率，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。术后第1 天化验指标中，死亡组较存活组有较高的血肌酐水平，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。术后并发症中，死亡组较存活组术后更容易发生肺部感染、多器官功能障碍综合征；死亡组术后CRRT 持续时间更长，术后ECMO 支持的患者有更高的死亡率，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表1 存活组和死亡组心脏外科术后行连续性肾脏替代治疗患者术前资料比较

表2 存活组和死亡组心脏外科术后行连续性肾脏替代治疗患者术中资料比较

表3 存活组和死亡组心脏外科术后行连续性肾脏替代治疗患者术后第1 天化验资料比较（）

表3 存活组和死亡组心脏外科术后行连续性肾脏替代治疗患者术后第1 天化验资料比较（）

表4 存活组和死亡组心脏外科术后行连续性肾脏替代治疗患者术后临床资料比较

2.3 多因素结果分析 将单因素回归分析中P＜0.10的变量和以往研究中有显著性意义的指标纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示影响心脏术后AKI-CRRT患者死亡的独立危险因素有术中输血量（β=0.001，OR=1.001），而术前前白蛋白水平（β=-0.031，OR=0.969）及单瓣膜手术方式（β=-2.231，OR=0.107）是影响心脏术后AKI-CRRT 预后的保护性因素（见表5）。

表5 多因素分析中有统计学意义结果

3 讨论

我院2020 年1 月至2021 年9 月期间心脏手术总量为830 例，其中心脏术后AKI-CRRT 治疗的患者45 例，约占同期心脏手术总量的5.42%，患者出院时死亡率为42.4%（19/45），与行CRRT 治疗的相关文献报道基本保持一致。本研究中患者的死亡原因主要为多脏器功能衰竭和低心排血量综合征。

影响心脏术后AKI-CRRT 患者预后的危险因素众多，包括术前、术中及术后的各个阶段[3，6]。本研究结果显示，术中输血量是影响心脏术后AKI-CRRT患者死亡的独立危险因素。心脏术后出现AKI 与手术中大量输血相互关联，它们可交互影响氧气的运输和氧化应激[7]。相关研究表明，输血会加重体外循环引发的全身炎症反应综合征，引发二次炎症反应，从而增加AKI 的发生率[8-9]。Vlot 等[10]对2933 例心脏手术患者的研究发现，死亡组的输血量明显大于存活组。

本研究结果还发现，存活组的术前前白蛋白水平均值显著高于死亡组的均值（P＜0.05），并且在多因素分析的危险因素结果中术前前白蛋白水平与死亡负相关。血清前白蛋白是血清蛋白的一种，半衰期短，是反映机体营养状态的重要指标，与全身蛋白质能量存储有关[11]。相关实验表明，血清前白蛋白随着脑利钠肽升高而显著降低，可用于反映心力衰竭的严重程度及预后[12]。Dalrymple 等[13]对肾功能衰竭患者的血清前白蛋白进行检测，结果表明血清前白蛋白水平可作为肾功能衰竭患者反映营养状态和生存率的高敏指标之一。Saitoh 等[14]研究也发现，血清前白蛋白水平的下降与血液透析和ICU 患者的死亡率呈正相关。

单瓣膜手术方式是本研究中另一个心脏术后AKI-CRRT 患者死亡的保护性因素。这可能与单瓣膜手术中体外循环时间短、心脏缺血时间较短、手术创伤小有关。Muralidhar 等[15]研究结果显示，联合瓣膜手术是影响心脏术后发生AKI 的预后危险因素之一。Rahmanian 等[16]研究表明，体外循环时间＞120 min也是影响心脏术后发生AKI-CRRT 患者预后的独立危险因素，这与本研究的结果也相符合。

综上所述，加强术中精细化管理，减少出血和输血量，尽量缩短体外循环时间，术后积极处理肺部感染、MODS 等并发症，早期进行CRRT 干预治疗，缩短CRRT 持续时间，有利于降低死亡率。术前前白蛋白水平对于预后判断具有指导意义，对于术前低前白蛋白的患者静脉输注白蛋白是否有助于降低心脏术后CRRT 患者死亡率还需进一步临床观察证实。

本研究为单中心回顾性研究，样本量较少，存在一定的偏差，心脏术后AKI-CRRT 是一个复杂的病理生理过程，多因素分析出现混杂因素的风险较高，未来需要进一步扩大样本量以及前瞻性研究支持。