疏肝化瘀解毒安神法论治原发性肝癌术后失眠

王铁军，蔡乐琪，周丽婷，曹 勇*，张 娜，陈思雨，黄韦翰，黄 芳，王亚玲

(1.暨南大学 中医学院，广东 广州 510632；2.广州市黄埔区 黄埔街社区卫生服务中心，广东 广州 510000)

手术是原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC)的首选治疗方法，肝动脉栓塞化疗术(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)目前被认为是肝癌手术治疗的最常用方法之一[1]。但临床上肝癌患者术后伴有不同程度的失眠。Davidson等[2]调查发现，982例肿瘤患者中失眠发生率高达31%，另一项研究表明，在PLC TACE术后患者群体中，有79%的患者出现了轻中度失眠，其中8.9%出现了重度失眠[3]。睡眠质量的高低又影响患者生活质量及其疾病预后，研究发现，改善睡眠能调节机体功能水平，且提高生活质量[4]，这对患者而言至关重要。

因肿瘤因素继发的失眠被称为肿瘤相关性失眠(Cancer related insomnia，CRI)或癌因性失眠，是指肿瘤患者发病后出现睡眠时间不足、睡眠质量不佳，以入睡困难、睡后易醒、醒后难以入睡，以及伴或不伴多梦、醒后疲乏等为主要临床表现[5]。对于原发性肝癌术后失眠的治疗，现代医学治疗手段较为单一，疗效欠佳，无法防治疾病的发生发展，而中医药防治PLC术后失眠临床疗效确切。笔者在临床实践中发现，PLC患者术后失眠与中医“郁”“瘀”“毒”3种病理因素密切相关，因此本课题结合现代医学对本病的相关研究，根据中医基础理论探讨PLC术后失眠的病因病机及其治疗，以飨同道。

1 现代医学对PLC术后失眠的认识与治疗

手术仍是PLC首选的治疗方式，常见的PLC手术方式有肝切除术、肝血流阻断术和经肝动脉化疗栓塞术(TACE)等[6]。不同手术方式对患者造成的睡眠影响存在一定共性，现代研究表明，PLC患者手术后疼痛是导致其睡眠障碍的最主要原因[7]，而对于部分肝功能较差且肿瘤分期较晚的患者则术后日常生活自理能力会大大降低，使得失眠愈加频繁，很多患者在PLC手术后的心理压力往往较大，且出于对疾病的忧虑、对家庭的内疚等心理负面因素可加重患者失眠发生。现代医学对失眠的临床评估包括病史采集、睡眠日记、量表评估和客观评估等[8]，治疗该病主要以心理干预及药物治疗为主，临床治疗PLC术后失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物等[9]，西药疗效单一且长期服用此类药物易造成依赖和药物耐受。

2 中医学对PLC术后失眠的认识

根据中医理论，PLC患者手术后失眠属中医学“不寐”“少寐”“不得卧”“不得睡”“目不瞑”“不得眠”等范畴。现代医学又称睡眠障碍。《灵枢》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”张介宾《景岳全书》曰：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”林佩琴《类证治裁》曰：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”

由于手术切除肝癌的同时损伤了人体脏腑气血，肝血瘀滞，气血运行不畅，痰浊、瘀毒阻滞于脏腑、经络，不通则痛而影响睡眠。另一方面，痰浊、瘀毒等多种病理因素积聚于经络，心脉瘀阻以致心神失养而失眠。笔者认为，肿瘤患者自身正气已虚，加之手术伤及人体阳气，以致阳不制阴，阴不敛阳，阴阳失交，阳不入于阴则不寐。《温病条辨》曰：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。”故而，阴阳之间的关系对于维持人体正常睡眠有着决定性作用，而PLC手术常致阴阳失和，使得心神失养而失眠，多以气虚、血虚为本，肝郁、痰阻、血瘀等为标。

2.1 肝气郁结是肝癌术后失眠的病机本质

根据五行学说，肝属木，喜条达而恶抑郁。朱丹溪《格致余论》云：“司疏泄者肝也。”肝主疏泄，调畅情志，可使人体气机保持条达疏畅，通而不滞，发而不郁，肝主疏泄有利于人体脏腑功能的正常生理活动。很多肝癌患者常有情志不舒，习惯性熬夜等表现，使得肝气郁结，肝失疏泄，日久气郁化火，上扰心神以致失眠。秦景明《症因脉治》曰：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁；或尽力谋虑，肝血所伤，则夜卧不宁矣。”PLC手术后，肝气郁结的病机本质并未得到改善，而使人体脏腑气血阴阳的损伤加重，PLC术后复发率达60%以上[10]。《黄帝内经》曰：“治病必求于本”，因而治疗肝癌术后失眠须从肝气郁结的病机本质入手，使气机调和，情志舒畅，肝气条达，则肝火自消，心神自安。

2.2 心神失养是肝癌术后失眠的发病关键

心藏神，乃神明之府，当心血充盈、神有所养时，则精力充沛，夜寐佳；当心神失养，心主神志的生理功能受到影响，则神魂不安，失眠多梦。肝藏血，血舍魂，心主血脉与神志，肝不藏血，肝血不足，血脉不充，心失所养，则神不守舍，夜寐不安。《黄帝内经》曰：“心者，生之本神之变也……肝者，罢极之本，魂之居也。”心虽为五脏六腑之大主，主宰神志及精神活动，亦与五脏六腑生理功能的正常发挥息息相关，与其关系最密切的则为肝。“随神往来者谓之魂”，《难经正义》云：“夜则魂归于肝而为寐”，说明心与肝、神与魂之于人体睡眠至关重要。肝癌术后，肝气郁结，血行不畅，痰浊、瘀毒阻滞，心脉瘀阻，以致心神失养而失眠；肝癌术后，肝脏受损，肝血损伤，血不藏魂，魂神失守而不得眠。

2.3 血瘀是肝癌术后失眠的主要病理因素

肝气郁结，气机阻滞，气滞血瘀，血脉瘀滞，血行不畅，心脉瘀阻，心神失养，发为失眠。王清任《医林改错》曰：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”肝癌手术损伤脉络，肝血瘀滞，加之手术峻伤气血，肝血亏虚，均可致肝魂失濡，心神失养，从而失眠甚重。郝婷婷[11]通过睡眠剥夺法建立大鼠气虚血瘀证模型发现，大鼠表现出明显的微循环障碍，在舌象、体表耳廓、足底血流灌注量等均有所表现，表明睡眠剥夺可导致瘀血形成，造成微循环障碍。若病患长期失眠，血瘀不消，则易形成血瘀-失眠-血瘀的恶性循环。

3 疏肝化瘀解毒安神法是治疗PLC术后失眠的基本法则

基于肝癌术后肝血瘀滞、心神失养的基本病机，结合肝癌术后的临床特征和临床诊疗经验，中医治疗该病可分别采用疏肝、化瘀、解毒、安神等不同治法。

3.1 疏肝

PLC术后发生失眠与肝失疏泄密切相关。许叔微《普济本事方》曰：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”根据中医情志致病理论，人体情志活动建立在脏腑气血阴阳正常的基础上，情志内伤直中脏腑，情志不舒常伤及肝脏，导致肝气郁结，气机失调，肝主疏泄失司，欲伸不达，魂神不安则夜卧不宁[12]。临床上常以疏肝理气为主要治法，如肝气郁结，日久化火，上扰心神，故用药配伍除柴胡、白芍、陈皮、香附等疏肝理气药外还可佐以栀子、茵陈、牡丹皮等清肝泻火之属，使肝魂得归，心神得安。国医大师张震结合多年临床实践经验，提出从肝论治失眠的见解，倡导疏调气机以解郁助眠[13]。

3.2 化瘀

临床论治血瘀所致失眠往往从活血化瘀入手，常用血府逐瘀汤、桃红四物汤等，如清代王清任《医林改错》云：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”王清任开创的“气行则血行，气虚则血瘀”理论仍对后世医家论治难治性失眠有着重要的指导意义[14]，在此思想指导下，对于PLC术后失眠更应重视在理气疏肝的基础上加减化裁活血化瘀类中药，以使气机条达，血行通畅。李显雄等[15]从气血失调动态研究失眠的临床观察中发现，用活血化瘀类汤剂治疗气滞血瘀型失眠患者可提高睡眠效率22.6%，且延长其实际睡眠时间。

3.3 解毒

“毒”泛指一切影响人体健康的致病因素，如“火毒”“丹毒”“湿毒”“瘀毒”及“癌毒”等，如《古书医言》云：“邪盛谓之毒”。从病机看，人体脏腑功能失常，久病不愈，邪气蕴结成毒。毒邪致病具有变化多端的特点，既可发病急骤，又可缠绵难愈，侵蚀人体正常组织器官，加重病情。原发性肝癌为长期肝郁不舒，疏泄失职，扰乱人体的正常气机，日久痰浊、瘀毒等病理因素未得及时化解而阻滞脏腑、经络所结成的肝脏肿块。PLC患者手术后失眠常与“余毒未清”有关，治疗上宜配合解毒散结、清热解毒之药，常用药物有醋鳖甲、山慈菇、蜈蚣、全蝎、半枝莲、白花蛇舌草等。黄韬等[16]运用鳖甲煎丸合黄连阿胶汤治疗顽固性失眠，通过解毒散结、调和阴阳，取得了较好的治疗效果。

3.4 安神

安神之法对于治疗失眠必不可少。国医大师刘祖贻临床诊疗上善于运用益肾疏肝安神法治疗失眠[17]。国医大师颜正华针对失眠一病，多以养心安神、重镇安神之药配伍使用治疗失眠[18]。PLC术后失眠既存在情志不畅的情况，又兼有心神不安的因素，针对该病，临床运用疏肝安神或养心安神类中药疗效确切，如白芍、茯神、夜交藤、酸枣仁、远志之品。失眠发病关键责之于心，心神得安，则不寐自除。

4 验案举隅

胡某，男，58岁，因“反复右上腹胀4月，失眠1月余”于2020年10月13日初诊。既往有慢性乙肝病史，2020年7月发现PLC(大小：3.4 cm×7.1 cm×6.6 cm，病理分型为肝细胞肝癌，分期：BCLC B期，Child-Pugh B，PS 1分)，并于同年7月及8月先后两次行肝动脉造影及化疗栓塞术。术后患者开始出现难以入睡，睡眠浅，多梦易醒，醒后难以复眠，伴肝区刺痛不适感，需每晚服安眠药及止痛药方可入睡约3～4 h。其平素工作不顺，情志不舒，郁郁寡欢，善太息，时有胁肋部胀满不适感，间有疲倦纳呆。现症见：神清，精神疲倦，面色萎黄，肝区刺痛不适感，大便稀量少，小便正常，胃纳欠佳，入睡困难，舌暗红，苔黄腻，脉弦细。中医四诊合参，诊断为失眠，辨证为肝血瘀滞，心神失养。处方：黄芪20 g、白芍15 g、茯神15 g、醋鳖甲15 g、姜黄15 g、郁金15 g、延胡索30 g、丹参15 g、焦山楂30 g、夜交藤15 g、蜜远志15 g、炒酸枣仁15 g、山慈菇15 g、茵陈15 g、五味子15 g。14剂。嘱避风寒，适饮食，畅情志。于2020年10月27日二诊，诉睡眠稍有改善，肝区刺痛不适感较前减轻，大便成形，小便正常，食欲改善，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细。原方去五味子，加车前子15 g，再服14剂。于2020年11月10日三诊：见情志明显改善，精神尚可，面色鲜黄，自述睡眠较前明显改善，现已停服安眠药，每晚可睡约6 h，肝区仍有少许刺痛不适感，胃纳尚可，大便成形，小便正常，舌红，苔薄黄微腻，脉弦细。原方基础上加减，去夜交藤、茵陈，加醋莪术15 g、川楝子15 g，续服14剂。现患者病情稳定，未再服用安眠药，每晚可睡6 h，情志舒畅，复查CT提示肿瘤大小较前缩小(3.1 cm×4.8 cm×5.0 cm)。定期门诊复诊。

按：《诸病源候论》曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫不和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”此案病患长期肝气不得舒畅结成癌肿，又因肝癌手术后正气虚损，肝藏血功能下降，血液是神志活动的物质基础之一，阳不得入于阴而不得眠，症见面色萎黄，入睡困难，长此以往，睡眠不足导致患者精神疲倦，食欲不振，而肝区刺痛不适感乃肝血瘀滞之象；故而，本例肝癌术后患者证属肝血瘀滞，心神失养，治以疏肝化瘀解毒安神法。初诊方中延胡索与焦山楂用量最大，取延胡索活血利气止痛之性及焦山楂健胃消食之效，又以茯神、夜交藤、蜜远志、炒酸枣仁之品宁心安神，醋鳖甲、山慈菇软坚散结，消除痞块，佐以姜黄、郁金、丹参之品活血理气，肝体阴而用阳，故而以白芍、五味子之品滋阴柔肝，缓和肝脏刚烈之性，再以茵陈清肝之热，以清肝火扰神之忧，黄芪补中益气，取其缓中补虚之义，诸药合用，共奏疏肝化瘀解毒安神之功。二诊及三诊过程随症加减，以平衡之道辨而治之。辨证施治的同时需考虑瘀血等病理因素的影响，处方时加减适用活血化瘀类中药，方可见微知著，效若浮鼓。

5 结语

慢性乙型肝炎在我国发病率较高，随着时间推移，该病逐渐进展成肝硬化乃至肝癌，对于PLC的诊疗，在现代中西医治疗模式下，首选手术治疗，而对于术后患者常见的并发症及不良反应，中医药治疗往往更具优势，本文结合笔者跟师临床经验，提出以“疏肝化瘀解毒安神法”论治PLC术后失眠，围绕PLC术后失眠病患的中医病因病机探讨通过中医药辨证论治，从而改善病患生活质量，延长生存期。