rt-PA静脉溶栓前基线NIHSS评分、D-二聚体水平对急性脑梗死患者预后的预测价值

张红艳，张灿，高艳，宫鑫，叶斌

脑梗死是由于各种原因导致脑血管发生阻塞，脑组织缺血缺氧坏死后导致患者出现神经功能缺损症状的疾病[1]，治疗的关键是尽快使堵塞的血管再通，恢复大脑的血流，减少脑组织进一步缺血坏死，静脉溶栓是目前有效的治疗手段[2]，虽然静脉溶栓的时间窗在改变，但重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)仍是目前常用的溶栓药物[3]。静脉溶栓患者的预后受到高龄、溶栓前CT影像早期缺血性改变、高血糖或糖尿病史、神经功能缺损症状及意识水平严重程度等多种因素的影响[4]。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)作为评定脑卒中患者神经功能缺损程度的量表，临床上应用广泛，具有可实施性；而D-二聚体与急性脑梗死患者凝血-纤溶系统失衡密切相关，本研究旨在探讨二者对急性脑梗死静脉溶栓患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—12月蚌埠市第三人民医院卒中病区经rt-PA治疗的急性脑梗死患者166例，采用改良Rankin评分量表对其发病后90 d进行随访评估，将mRS评分≤2分定为预后良好组，mRS评分>2定为预后不良组。预后良好组38例，其中男29例，女9例；年龄40～89(66.61±11.08)岁。预后不良组128例，其中男91例，女37例；年龄45～86(72.61±10.84)岁。本研究经我院医学伦理委员会审批通过，患者及家属签署知情同意书。(1)纳入标准：①脑梗死符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]的诊断标准；②首次发病；③经rt-PA静脉溶栓治疗。(2)排除标准：①临床资料不完整；②合并有严重的肝肾功能不全或合并其他恶性肿瘤；③溶栓桥接取栓治疗。

1.2 资料收集 (1)患者的临床资料：年龄、性别、高血压史、糖尿病史、脑血管病史、冠心病史、房颤病史、吸烟饮酒史。(2)实验室资料：患者静脉溶栓前由急诊科护士抽取肘静脉外周血，统一由2名固定专业技师运用流式细胞技术+核酸荧光染色技术，血常规采用日本希森美康XE2100液分析仪进行分析，生化采用奥森多5600分析仪进行分析。主要包括血常规中白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数，血浆D-二聚体水平、生化指标中的HDL、LDL、TG、TC、随机血糖、尿酸、C反应蛋白。由于同型半胱氨酸和糖化血红蛋白指标有缺失，本研究未将其列入研究列表。(3)其他资料：发病时间、溶栓前基线NIHSS评分、入院至静脉溶栓给药时间(DNT)、发病后90 d的mRS评分。

1.3 方法 所有患者均在溶栓治疗时间窗内，采用德国勃林格殷格翰制药公司生产的重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行溶栓治疗。溶栓剂量按照0.9 mg/kg进行精确计算(最大剂量均不超过90 mg)，其中10%在1 min内静脉推注，剩余90%则在1 h内使用微量泵持续泵入。

1.4 溶栓前基线NIHSS评分及改良Rankin评分评定 (1)NIHSS评分[6]：共分为11项，共计42分，主要包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢体运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症。评分越高，神经功能越差。(2)改良Rankin评分量表评分[7]：0～6分,评分越高，生活能力越差，其中≤2分为预后良好，>2分为预后不良。

2 结果

2.1 急性脑梗死患者静脉溶栓预后的单因素分析 单因素分析显示，2组患者在高血压病、脑血管病、糖尿病患病率、吸烟史、饮酒史、发病时间、DNT、中性粒细胞、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯、尿酸、C反应蛋白方面的差异无统计学意义(P>0.05)；而预后不良组患者的年龄、房颤患病率、白细胞计数、基线NIHSS评分、D-二聚体水平高于预后良好组,血小板计数小于预后良好组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 急性脑梗死患者静脉溶栓预后的单因素分析

续表1

2.2 急性脑梗死患者静脉溶栓预后的多因素分析 以患者的预后作为因变量(不良预后=1,良好预后=0)，年龄、D-二聚体水平、基线NIHSS评分、血小板计数、房颤作为自变量(是=1，否=0)，进行多因素Logistic回归分析，结果显示基线NIHSS评分、D-二聚体水平是经rt-PA静脉溶栓的急性脑梗死患者预后的独立危险因素。

表2 急性脑梗死患者静脉溶栓预后的多因素分析

2.3 基线NIHSS评分、D-二聚体水平对静脉溶栓后脑梗死预后的预测价值 基线NIHSS和D-二聚体水平预测脑梗死预后的ROC曲线下面积分别为0.818和0.736，最佳临界值分别为8.5和0.518，灵敏度和特异性分别为76.30%、74.2%和68.4%、71.1%。见图1。

图1 基线NIHSS评分及D-二聚体预测脑梗死静脉溶栓预后的ROC曲线

3 讨论

脑梗死发病率、患病率、复发率、致残率及致死率较高，且年龄逐渐趋于年轻化，不仅给家庭，也给社会带来了沉重的负担，rt-PA的应用改善了部分急性期时间窗内脑梗死患者的预后，但该部分患者的预后仍受到很多因素的影响，如何进一步改善患者的预后，值得临床医生关注。

本研究结果显示预后不良组患者的基线NIHSS评分、D-二聚体水平高于预后良好组，且是影响患者预后的独立危险因素，与余青龙等[6]、翟跃芬等[8]研究基本一致。本研究通过绘制ROC曲线得出基线NIHSS评分对患者发病后90 d的预后有一定的预测价值，ROC曲线下面积为0.818，最佳临界值为8.5，敏感度和特异度分别为76.30%、74.2%，最佳临界值为8.5,提示当NIHSS评分大于8.5分时患者预后不良可能性大，而Amitrano等[9]的研究则显示NIHSS>12分是急性脑梗死静脉溶栓治疗3月后不良结局的预测因素。另有类似研究[10]表明，当NIHSS≤8分时静脉溶栓患者的神经功能改善更明显，NIHSS≥16分时则改善不佳。NIHSS评分是一种重要的脑卒中量表，能够全面评价患者的意识活动、运动、感觉、反应和高级神经功能，患者基线NIHSS评分高，提示其发病时神经功能越差，临床症状越重，且当评分≥6分时，常提示大血管病变[11]，其梗死体积较大，侧支循环差，血脑屏障破坏的越严重，溶栓后易出血[12]，导致其预后不良。

D-二聚体作为临床上易操作的检测指标，常用于静脉血栓栓塞症的筛查及诊断，正常人血浆中D-二聚体水平较低，在肺栓塞发生时常升高，另外在急性主动脉夹层、房颤、冠状动脉疾病、心脏骤停及脑梗死等疾病中也会升高[13]。本研究显示D-二聚体是脑梗死静脉溶栓预后的独立危险因素，高水平的D-二聚体与急性脑梗死患者静脉溶栓不良预后有关，涂秀等[14]研究表明D-二聚体与老年人脑梗死的严重程度成正相关，张漪等[15]研究发现D-二聚体对早期进展性脑梗死有较高的预测价值。林先萍等[16]研究表明D-二聚体对静脉溶栓患者30 d后的预后有一定的预测价值，本研究也发现D-二聚体对静脉溶栓患者90 d的预后有一定的预测价值，且通过绘制受试者ROC曲线得出其曲线下面积为0.736，敏感度和特异度分别为68.4%和71.1%，最佳临界值为0.518，与熊晶等[17]研究一致。

D-二聚体是纤维蛋白降解的最终产物，主要反应纤维蛋白的溶解功能，可作为血栓形成及溶解的特异性标志物[18]。D-二聚体升高提示血管内有血栓正在形成或降解，血栓形成导致再灌注障碍，梗死区扩大，朱来运等[19]研究也证明了D-二聚体与梗死体积有关，而血栓降解导致再灌注出血损伤。也有研究[20]证明D-二聚体升高时，脑梗死患者出血转化的风险大，此外，D-二聚体还会激活人体的炎症反应加重出血转化风险[21]，从而导致患者预后不良。

综上，基线NIHSS评分、D-二聚体水平是对急性脑梗死患者静脉溶栓预后有一定的预测价值，基线NIHSS评分较D-二聚体有较高的预测价值，但此次研究为单中心研究，患者的预后还受到个体康复治疗等因素的影响，且患者的同型半胱氨酸和糖化血红蛋白数据有缺失，另外只研究了入院前NIHSS评分、D-二聚体水平的影响价值，未能研究二者尤其是D-二聚体溶栓前后的动态变化等因素对患者预后的预测价值，导致本研究具有一定的局限性。