中性粒细胞与淋巴细胞比值对脑梗死复发风险的预测价值

艾长思

急性脑梗死(ACI)是我国最常见的脑血管意外疾病，居城乡人口致残、致死率首位，且该病发病率呈逐年增加趋势。ACI患者的预后一方面与发作后治疗是否及时密切相关，另一方面与治疗后复发情况存在紧密联系[1-2]。脑梗死复发会增加患者的神经功能缺损症状，给患者及家属均带来严重身心困扰[3-4]。早期筛查脑梗死复发高危人群并采取针对性治疗手段强化疗效、减少治疗后复发，可能为临床ACI患者治疗结局优化的可靠途径。但目前缺乏脑梗死复发早期评估金标准，寻找简便可靠的参考指标用于ACI患者的治疗指导是当下临床研究重点。中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)是反映机体炎症严重程度的常用指标，其比值越高说明炎症反应越剧烈，NLR与ST段抬高型心肌梗死[5]、脑静脉窦血栓形成[6]等心脑血管疾病的发生发展密切相关，但关于NLR与ACI复发的关联性研究极少。本文以此为切入点探讨NLR在预测ACI患者治疗后复发方面的可行性，旨在为ACI患者进行早期复发风险分层等提供更多参考指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年12月本院收治的急性脑梗死患者625例，其中男性332例，女293例；年龄43～78(65.45±11.94)岁。纳入标准：(1)符合ACI相关诊断标准[7]；(2)首次发作ACI，既往无相关病史；(3)ACI发病至就诊时间≤72 h；(4)全程配合相关治疗及检查；(5)患者本人或家属签署知情同意书。排除标准:(1)既往脑卒中、脑外伤病史；(2)合并脑肿瘤、脑血管畸形等脑部疾患；(3)合并严重心肝肾功能不全、恶性肿瘤、严重营养不良等可能影响ACI相关治疗实施及远期疗效获得的情况；(4)合并全身炎症反应综合征、结缔组织病等；(5)无法获得出院后1年随访资料者。

1.2 资料收集 收集患者基本信息，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、嗜烟(≥20支/日)、ACI家族史、合并症、入院24 h内实验室指标[外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Hcy]、随访期药物使用情况(抗血小板聚集药、他汀类药)。

1.3 随访及脑梗死复发 所有入组患者经治疗出院后开始为期1年的随访，以脑梗死复发作为随访终点，记录复发率。脑梗死复发的诊断标准如下：(1)影像学检查明确脑部新的缺血灶；(2)新发神经功能缺损症状体征；(3)ACI症状体征较之前加重(除外进展性脑卒中)。

2 结果

2.1 2组ACI患者入院后早期NLR比较 625例ACI患者随访期内99例出现复发，纳入复发组，其余526例未复发病例纳入未复发组。复发组患者入院后早期NLR为(4.95±0.86)，高于未复发组患者的(4.10±0.86)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 入院后早期NLR预测ACI患者复发的效能 ROC曲线显示，入院后早期NLR预测ACI患者随访1年内复发的最佳截断值为4.37，AUC为0.890[95% CI=(0.852～0.927)]，对应的灵敏度、特异度分别为72.07%、86.87%。见图1。

图1 入院后早期NLR预测ACI患者复发的ROC曲线

2.3 ACI患者随访期复发的单因素分析 复发组和未复发组患者间性别、年龄、高血压、冠心病、TC、TG、Hcy、他汀类药物服药情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组间BMI、嗜烟、糖尿病、ACI家族史、NLR、LDL-C、HDL-C、抗血小板聚集药服药情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 ACI患者随访期复发的单因素分析

续表1

2.4 ACI患者随访期复发的多因素Logistic回归分析 以ACI患者随访期是否复发作为因变量(0=未复发，1=复发)，单因素分析中具有统计学意义的指标作为自变量，纳入Logistic回归模型，结果显示：BMI≥24 kg/m2、嗜烟、糖尿病、NLR≥4.37、LDL-C高水平、HDL-C低水平、不规律使用或未服抗血小板聚集药物是ACI患者随访期复发的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 ACI患者随访期复发的多因素分析

3 讨论

早期NLR被认为与包括非小细胞肺癌[8]、子宫内膜癌[9]在内的恶性肿瘤预后相关，作用机理可能涉及炎症反应对癌细胞恶性生物学行为的影响。ACI是典型的脑血管疾病，炎症反应为国内公认的作用机理，如鱼海等[10]研究指出降钙素原与ACI患者的梗死面积呈正相关；张子京等[11]也指出，糖尿病合并动脉粥样硬化性急性脑梗死患者体内存在异常上调的炎症介质。NLR已被证实是特异性炎症标志物，对炎症反应程度具有特异性，故成为较多疾病炎症程度评估的可靠指标[12-13]。关于NLR与ACI远期复发的关联性研究尚未发现。

本文对ACI患者治疗后进行为期1年的随访，入院后24 h内NLR水平复发组高于未复发组。ROC曲线显示NLR为4.37时预测ACI患者随访1年内复发的灵敏度、特异度分别达72.07%、86.87%，提示NLR在预测ACI患者远期复发方面具有较高的价值。脑梗死复发涉及诸多因素，持续存在的炎症反应可能在其中也扮演重要角色。血栓形成或者栓塞是脑梗死发生的直接原因，除胆固醇外炎症反应在斑块形成的各个阶段也发挥重要作用，炎症可刺激血管内皮细胞并分泌一系列黏附分子导致白细胞聚集于局部并形成斑块。黄必武等[14]研究指出超敏C反应蛋白及白细胞水平较高者不仅代表脑梗死病情严重且预示着远期复发率较高，也提示炎症反应在脑梗死复发中发挥的作用。

当前研究经单因素分析和多因素logistic回归分析发现，BMI≥24 kg/m2、嗜烟、糖尿病、NLR≥4.37、LDL-C高水平、HDL-C低水平、不规律使用或未服用抗血小板聚集药物是ACI患者随访期复发的独立危险因素。进一步明确了NLR过高对ACI治疗后远期复发的影响。高水平的NLR提示机体处于明显炎症反应状态，已有不少研究[15-16]证实炎症反应是脑栓塞发生的主要危险因素之一，脑梗死患者本身血管处于损伤状态，炎症反应使血小板更易聚集于损伤部位并形成栓子，最终促使脑梗死患者复发。肥胖、糖尿病及血脂紊乱均可加剧脑血管局部的血流动力学紊乱，是导致脑血管血栓形成及栓塞的最主要原因之一。吸烟对ACI发生的促发作用可能与脑血管内皮损伤、血管收缩等相关[17-18]。ACI治疗后规律服用抗血小板聚集药物以避免血栓再次形成是疾病治疗及预防复发的关键，故不规律服药甚至不服药者复发风险增加[19]。上述结果表明脑梗死复发是一个多因素参与的过程，基础NLR较高对脑梗死患者治疗后远期复发起促进作用。

综上所述，ACI患者入院后早期NLR异常增高为1年内复发的独立危险因素[10]，可用于ACI患者复发风险分层及个体化干预措施选择的指导。