阑尾低级别黏液性肿瘤的MSCT表现与病理对照

龚惠明,朱俊辉，2,陈薏帆，2,朱玉春

阑尾低级别黏液性肿瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN)临床相对少见，发病率占阑尾病变的0.5%～1%，属于消化道上皮系统来源肿瘤I型，在2010年消化系统肿瘤WHO分类中新增了LAMN，其IOD-0编码为8410/1，类属于生物学行为不清，未定或交界性肿瘤[1]。该病首选手术治疗，但由于临床症状多不典型，加之临床对其认识不足，常常误诊为阑尾炎或阑尾脓肿。若延误治疗容易发生阑尾穿孔，腔内黏液外渗导致腹腔种植，形成腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)，而PMP即使正规治疗，仍然容易复发，预后不良[1-2]。目前对LAMN的CT表现与病理对照的相关研究报道较少，本文回顾性收集28例手术病理证实的LAMN患者多层螺旋CT表现进行分析，旨在提高对本病的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2013年1月—2021年10月经手术病理确诊的28例LAMN患者临床、CT、病理资料进行分析。其中男6例，女22例；年龄22～81(56.32±15.68)岁，大于50岁共19例(67.9%)。临床表现包括，右下腹痛14例，中腹部疼痛伴腹胀3例，里急后重大便异常1例，无痛性右下腹包块2例，其余8例因其他原因偶然发现。18例患者肿瘤标志物(AFP、CEA、CA199、CA125)均位于正常范围内，其余仅CEA增高3例，仅CA125增高2例,仅CA199增高1例，CEA和CA199均增高1例，CA199和CA129均增高1例，CEA、CA199、CA125均增高2例。所有肿瘤指标增高值均小于正常值范围3倍以下。纳入标准：(1)完整的多层螺旋CT扫描图像，且均在CT检查后2周内手术取得病理证实；(2)有/无合并阑尾炎及阑尾周围炎；(3)无其他腹部肿瘤病史；(4)既往无腹部手术患者。排除标准：(1)合并其他盆腔肿瘤患者影响观察者；(2)术后病理合并阑尾神经内分泌肿瘤者。

1A 平扫轴位显示右下腹阑尾区长管状囊性肿块，囊内平扫CT值18 HU，大小约10 cm×2.5 cm，壁薄均匀 1B 增强后实质期冠状位显示囊壁均匀强化，周围局限性积液图1 部分患者右下腹管状囊性肿块平扫和增强图像

1.2 检查方法 本研究采用的设备均为多层螺旋CT，包括Siemens SOMATOM Sensation 64层螺旋CT机，GE LightSpeed 64排VCT和飞利浦Brilliance 256层iCT。除6例急诊检查外，其余22例患者检查前常规禁食4～6 h，仰卧位扫描，自头向足方向于屏气状态下扫描，扫描范围从双肾上极至耻骨联合水平。主要扫描参数为：管电压120 kV，开启管电流自动毫安调剂系统(80～230 mAs)，容积扫描模式，薄层重组层厚1 mm，层间距1 mm。常规行平扫，增强扫描用18G留置针穿刺肘正中静脉，使用高压注射器以3.0～3.5 mL/s速率经肘静脉快速团注碘海醇(350 mgI/mL)80～100 mL。增强扫描包括动脉期30 s、静脉期70 s和延迟期5 min进行采集容积图像。

1.3 观察指标和图像分析 所有患者1 mm薄层重建图像在后处理工作站进行冠状位、矢状位等多平面重组观察和数据测量。由2名高年资(10年以上)腹部影像诊断医师分别观察CT图像，重点记录肿瘤的位置、形态(长管状、椭圆形、不规则形)、径线(长径、短径)，囊壁(完整或不完整，有无钙化)，有无壁结节、囊内容物(是否均匀、有无分隔、CT值)、周围脂肪间隙(清晰或模糊)、有无腹水、腹膜增厚及淋巴结肿大等情况，增强后的强化特征，若意见不一致时经讨论达成共识或请第3位医师综合讨论。静脉期与平扫期的CT值差值<20 HU为轻度强化，20～40 HU为中度强化，>40 HU为明显强化。病理标本采用10%甲醛固定，石蜡包埋、切片、HE染色，由2位高年资病理科医生出具病理报告，意见有分歧时经讨论达成一致。LAMN病理诊断标准[3]：定义为阑尾肿瘤具有低级别的细胞异型性伴有以下任一结构特征，包括固有层及黏膜肌层缺失、黏膜下纤维化、推挤式进入阑尾壁(膨胀性或憩室样生长方式)、管壁无细胞黏液、上皮扁平或波浪状生长、阑尾破裂、阑尾外出现细胞或黏液等病理表现，无明显高级别肿瘤特征。

2 结果

2.1 临床和病理结果 本组28例中术前误诊8例，其中误诊为阑尾炎5例，右侧卵巢癌2例，腹膜转移1例。肿瘤位于右下腹阑尾区21例(75%)，3例(10.7%)位于中腹部，4例(14.3%)位于盆腔。肿瘤长径范围4.5～11(5.42±2.31)cm，肿瘤短径范围1.5～4.9(2.42±1.35)cm。病理结果显示28例囊性肿块内容物胶冻状或黏液样，镜下所示病灶呈低级别黏液上皮增生，黏膜下层及黏膜肌层萎缩，固有层消失、伴纤维化或钙化。

2.2 MSCT表现结果 28例LAMN中，单纯平扫仅有6例(急诊入院)，其余22例均进行平扫和增强扫描。多层螺旋CT平扫显示，肿瘤的形态18例(64.3%)呈管状(图1A、1B)、8例(28.6%)椭圆形(图2A、2B)，2例(7.1%)不规则形(图3A、3B)。13例肿瘤边界清楚，15例边界不清。24例囊内密度均匀,呈现低密度，平扫CT值范围5～24(13.25±6.78)Hu,4例囊内见线状分隔。12例囊壁均匀薄壁，16例壁厚薄不均匀，囊壁毛糙，14例囊壁伴有钙化，呈点状、线状或蛋壳样。5例囊壁有结节。8例伴肿瘤周围脂肪间隙模糊，9例回盲部周围散在淋巴结显示，4例伴有肿瘤周围局限性积液，3例肿瘤破裂形成PMP伴腹盆腔内广泛种植，且右侧积液多于左侧，腹膜、网膜及肠系膜增厚伴较多絮状影，呈“网膜饼”改变，4 例发生局限性肠梗阻。22例增强扫描囊内均无强化，7例囊壁未见强化，5 例囊壁及壁结节轻度强化(图4、5)，4例囊壁及分隔轻度强化，6 例囊壁轻度或中度强化。见表1。

表1 28例LAMN患者的MSCT表现征象

2A 平扫轴位显示右下腹阑尾区椭圆形囊性肿块，囊内平扫CT值20 HU，大小约6 cm×5.5 cm，囊壁弧形钙化，壁薄均匀 2B 冠状位显示更清晰，囊壁钙化。图2 部分患者囊性肿块伴囊壁钙化CT平扫图像

3A CT动脉期显示右下腹阑尾区不规则囊性肿块，囊内平扫CT值28 HU，大小约4 cm×3 cm.壁厚不均匀，增强后动脉期囊壁中度强化 3B 冠状位实质期显示囊壁强化较均匀图3 部分患者右下腹囊性肿块伴囊壁强化图像

图4 CT增强实质期轴位显示囊壁见结节样强化图5 阑尾黏膜固有层消失，内见单层柱状上皮，部分区域黏液湖形成(HE染色×100)

3 讨论

3.1 LAMN的临床和病理 LAMN临床少见，常常发生于女性患者，男女比例约1∶4，发病年龄10～90岁，其高峰在50～60岁，平均约55岁，年龄相对较大，主要原因可能是因为该病发展缓慢，早期囊性病灶小，基本无临床症状，不容易发现。 当病灶发生到一定程度，肿块较大时产生相应的临床症状而被发现。本组28例患者中，女性22例，占78.6%。平均年龄56.32岁，其中19例年龄大于50岁，占67.9%，与文献[4-5]报道相仿。本病的临床表现无特异性，早期多误诊为阑尾炎、阑尾脓肿，临床上常表现为右下腹痛、腹胀、里急后重、腹部包块等，部分患者无症状，为偶然发现。本组28例中8例(28.6%)因为其他原因偶然发现。其并发症主要包括PMP、肠梗阻、肠套叠、腹股沟疝等[4]，本组3例(10.7%)发生PMP,4例(14.3%)发生局限性肠梗阻。有文献[2,5]认为肿瘤指标(CEA、CA199、CA125)的增高对于LAMN的诊断及预后评估有一定价值，本组28例中共10例(35.7%)术前发现肿瘤指标增高，可表现为单项、双项、三项的增高，但是数值多位于正常值的三倍以内，说明对于肿瘤的发现具有一定的提示作用，可以列为检查前常规。阑尾黏液性肿瘤的分类既往曾经有过多种演变，直到2016年国际腹膜表面肿瘤组达成共识[3]，将阑尾黏液性肿瘤分为阑尾低级别黏液性肿瘤、高级别黏液性肿瘤、黏液腺癌和印戒细胞癌。2017年美国癌症肿瘤分期手册对LAMN的分期做了较大调整[6]。新近的2019版WHO消化系统肿瘤分类对阑尾黏液性肿瘤进一步明确[7]。LAMN的重要病理特征为具有低级别的细胞异型性伴推挤性边界，细胞稀少的黏液沉积，无浸润性生长。该推挤式生长方式，常常导致阑尾壁不同程度纤维化、玻璃样变性及钙化。局限于阑尾腔的LAMN无明显的恶性特征，但是当阑尾扩张、闭塞，黏液潴留导致压力过大，一旦破裂，容易造成腹腔种植播散，形成 PMP，因此属于低级别恶性潜能肿瘤[6]。

3.2 LAMN的多层螺旋CT表现和病理对照 LAMN术前诊断的准确率较低，但是多层螺旋CT表现也具有一定的特征性，通过对本组28例手术确诊的CT表现进行分析，结合文献，该病的MSCT表现主要包括：(1)肿瘤的位置和形态：大多位于回盲部阑尾区、其次中腹部和盆腔，个体化差异较大，主要与不同个体的阑尾弯曲走行解剖学位置有关，肿瘤的近端相对固定(开口与盲肠)，远端游离不定。形态多为管状、椭圆形、不规则形为主，有文献[7-8]称之为“腊肠样”“茄子状”。(2)肿瘤长径和短径：肿瘤的长径多>5 cm,甚至达到20 cm以上，而短径多>1.5 cm，远超过正常的阑尾管腔短径(正常阑尾多<0.6 cm),利用多层螺旋CT的多平面重组(冠状位、矢状位、任意面斜矢状位)可直观进行观察。有文献[5]认为,当阑尾的长径超过6cm时，往往提示与肿瘤有关(LAMN或腺癌)，其穿孔率增高，可达到20%，该征象具有一定的特征性或提示作用[8]。(3)囊壁和分隔：多为薄壁囊腔，囊壁均匀或不均匀，以不均匀居多，主要与其黏膜层的轻度异型性增生、黏膜肌缺失、纤维化、不同程度的推挤式浸润生长有关。囊性肿块较大，可伴有分隔，多壁较薄。(4)囊壁钙化：囊壁钙化较具特征性，表现为点状、线状或蛋壳样，主要是由于肿瘤细胞不同程度纤维环、透明变性及纤维化钙化有关[6]。Shaib等[7]研究表明弧线状钙化高度提示阑尾黏液性肿瘤，在CT检查中发生率约50%，本组14例囊壁伴有钙化，与文献报道一致。(5)囊内容物：内容物大部分呈均匀低密度，平扫CT值15～25 HU，相对较高，一般大于水的密度，主要与其囊内容主要由分泌的黏液，含黏液蛋白组织有关，当伴有脓液或内含坏死物时可伴有分层改变[9]。(6)囊壁结节:发生率较低，表现为囊壁小息肉样改变，对照病理提示为锯齿状腺体结构或乳头状结构[10]，(7)增强强化：囊壁多无强化，少部分为轻-中度强化，CT值差值多<20 HU,囊壁结节可明显强化。(8)周围脂肪浸润和淋巴结肿大：LAMN很少发生周围淋巴结转移，但病灶较大时往往合并肿块周围脂肪间隙模糊、炎症改变，伴有回盲部周围炎性淋巴结增生。(9)合并症和并发症表现：肿瘤穿孔常常累及腹腔，形成PMP，表现为肝脾间隙、网膜你、膈下、盆腔多发网膜增厚，呈“饼状”，腹腔肠管粘连受压，局部可形成局限性肠梗阻，盆腹腔积液[11-12]。

3.3 术前误诊原因分析与鉴别诊断 本组28例中术前误诊8例，其中误诊为阑尾炎5例，右侧卵巢癌2例，腹膜转移1例，分析其原因主要因为LAMN发病率低，临床认识不足，3例肿瘤破裂形成PMP,阑尾部LAMN破裂萎缩，主要表现为腹腔、肠系膜、腹膜增厚，结合肿瘤指标的增高，误诊为卵巢癌或腹膜转移。LAMN主要需与阑尾炎及阑尾脓肿、阑尾黏液性囊腺癌、右侧附件的上皮来源肿瘤相鉴别[13-17]。(1)阑尾炎和阑尾脓肿：临床常见，典型临床表现为转移性右下腹痛伴血白细胞增高，CT表现为阑尾增粗肿大，壁厚，黏膜水肿，腔内可伴有粪石梗阻或积气，增强后囊壁明显强化、分层，回盲部周围渗出明显，筋膜增厚，囊腔内CT值低呈水样，无壁结节和钙化，多伴有回盲部炎性淋巴结肿大。(2)阑尾黏液性囊腺癌：实性或囊实性肿块，形态不规则，囊壁厚薄不均，伴有壁结节或分隔，分隔粗细不均，脂肪间隙模糊，侵犯周围结构，粘连，增强后实性部分明显强化，容易穿透形成PMP，腹腔种植转移，鉴别有一定困难。(3)来源于右侧卵巢的上皮来源肿瘤：定位至关重要，需要利用多层螺旋CT的多平面重建技术进行仔细观察，重点观察病灶与阑尾、卵巢的关系。相对于LAMN，来源于右侧卵巢的上皮来源肿瘤，多以圆形或类圆形为主，少见长管状形态。且位置偏下，多房囊性为主，多角度观察病变是鉴别的重点。

综上所述，当临床有右下腹疼痛，伴/不伴有腹部包块，CT发现管状囊性肿块(长径>5 c m,短径多>1.5 cm)，囊壁光整/伴有壁结节，囊腔内CT值较高，伴有线状钙化时，需要考虑LAMN的可能，但是若首诊CT表现为PMP时，术前诊断仍具有较大的挑战性，需紧密结合临床病史，并通过多层螺旋CT多平面重建技术判断病灶的来源至关重要，结合CT征象能够提高诊断的准确性。