输尿管镜下钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石对照研究

郭立刚，戴廷山，詹扬，范振永，王海江，王二朋，梅国徽

输尿管结石是最常见的泌尿系统结石，多发生于中壮年，其中男性发病率多见。输尿管中下段结石患者中，由于结石发生移动或者嵌顿等情况，患者疼痛感明显，部分患者甚至出现严重肾绞痛症状，更有甚者会因疼痛剧烈出现恶心呕吐、腹胀等消化道症状，并且结石还可能对输尿管黏膜造成损伤，出现血尿的情况[1]。如果不及时治疗，随着疾病进展，会继发感染、尿路梗阻等，甚至导致肾功能损害，最终危及患者的健康状况及生活品质[2]。随着腔内技术的不断进步,输尿管镜碎石被广泛用于输尿管结石的治疗。目前常用的碎石方式有输尿管镜气压弹道碎石术(ureteroscopic pneumatic lithotripsy, UPL)和输尿管镜钬激光碎石术(ureteroscopic holmium laser lithotripsy, UHLL),由于钬激光并发症少，且结石向上迁移的发生率较低，应用于经尿道碎石术的病例越来越多,不过仍然有很多研究比较了这2种方法的可行性，而且这些比较的结果仍然存在很多争议[3-4]。本研究对比2种方式治疗输尿管中下段结石的临床疗效，为输尿管结石患者选择更合适的治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年12月我院泌尿外科收治的输尿管中下段结石患者160例，随机分为UPL组和UHLL组。每组80例，其中UPL组男42例，女38例；年龄(52.7±11.3)岁，结石长径(12.3±2.2)mm，输尿管中段结石36例、下段44例。UHLL组男50例，女30例；年龄(53.5±11.2)岁，结石长径(13.1±2.7)mm，输尿管中段39例、下段41例。纳入标准：(1)根据辅助检查诊断患者为输尿管中下段结石；(2)患者年龄大于18周岁，小于65周岁；(3)患者知情且自愿参与本研究，并签署同意书。排除标准：(1)双侧输尿管结石患者；(2)妊娠或者合并严重重要脏器功能不全患者。(3)结石直径小于6 mm，有通过药物治疗排出可能的患者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 手术方法 手术由临床经验丰富且临床资力相近的2～3位医生共同完成。2组患者均行气管插管全麻。钬激光器由美国Lumenis激光和配套的光纤制成，输尿管镜采用德国wolf F8/9.8输尿管镜，采用瑞士EMS公司的气动弹道碎石机和配套的手柄针。UPL组：麻醉成功后，帮助患者改为膀胱截石位，常规消毒铺巾，直视下置入输尿管镜至膀胱，在导丝引导下置输尿管镜于患侧输尿管，上行至结石所在部位，适当控制灌注压，置入气压弹道探针，压力为1.5～2.5个大气压，频率为5 Hz，可以探杆轻压结石，采用单个或者连续脉冲方式击碎结石，术毕导丝引导下留置双J管，4～6周后拔除，常规行保留导尿。UHLL组：体位及术前准备同对照组，直视下置入输尿管镜入膀胱，在安全导丝引导下置输尿管镜于患侧输尿管，上行至结石所在位置，适当控制灌注压，置入550 μm钬激光光纤，设置频率10～20 Hz，功率为1.0～1.5 J，将结石击碎，术毕留置双J管，4～6周后拔除，常规行保留导尿。如果患者存在输尿管息肉或者狭窄，则需要先对病变进行切割、汽化等处理，然后再行碎石治疗。所有患者均于术后第1天复查尿路平片。

1.3 观察指标和疗效判定标准 (1)围术期相关指标：比较2组患者手术时间、结石清除率、住院天数以及术后疼痛VAS评分；(2)并发症发生情况：比较2组患者术后穿孔、感染、发热、血尿等发生率；(3)临床疗效：结石清除标准为输尿管内残余结石长径≤4 mm，能自行排出，视为临床无意义残石。治愈判定标准为患者临床症状完全消失，结石完全排出，影像学检查未发现结石残留；有效为患者临床症状改善，结石较前缩小，无原位结石残留；无效为检查发现仍有大块结石存在，患者症状改善不明显。治疗总有效率=治愈率+有效率。

2 结果

2.1 2组患者围术期相关指标比较 UHLL组患者手术时间、术后疼痛VAS评分、住院天数均低于UPL组，结石清除率高于UPL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者围术期相关指标比较

2.2 2组患者术后并发症发生情况比较 2组患者均未发生输尿管撕脱等严重术后并发症，UHLL组术后无严重感染患者，UPL组有2例术后继发严重感染，经加强抗感染治疗后好转。UHLL组术后并发症总发生率低于UPL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症发生情况比较 (n=80)

2.3 2组患者临床疗效比较 UHLL组患者治疗总有效率高于UPL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者临床疗效比较 (n=80)

3 讨论

输尿管中下段结石患者往往伴有梗阻，容易诱发肾积水、上尿路感染等并发症，严重者会直接损害患侧肾脏功能，从而威胁患者的身体健康。因此应该尽早采取有效的处理措施。结石治疗的主要目标是实现最高的结石排除率和最小的创伤[5]。目前常用的碎石方式有输尿管镜气压弹道碎石术和输尿管镜钬激光碎石术。气压弹道碎石术主要是以压缩气体生成的能量瞬间作用于碎石手柄中的探杆，致使探杆以高速运动撞击结石来达到碎石目的，碎石过程中探杆撞击结石致使结石游走上移概率大[6-7]。钬激光作为一种高能脉冲式的固体激光，可以粉碎各种类型的结石，并且可同期处理肉芽、息肉、输尿管狭窄等情况。因此钬激光碎石术被认为是各类腔内碎石术中最佳的选择[8]。

临床研究[9-10]发现，输尿管镜钬激光碎石术在治疗输尿管结石中较气压弹道碎石术用时更短。本研究结果显示，与UPL组相比，UHLL组手术时间明显缩短，与上述研究结果一致。可能因为气压弹道碎石中因为探杆的干扰导致水循环变差，需要反复的抽拉探杆以获得良好的视野，且探杆易导致结石活动，碎石探杆需反复对位，所以碎石时间明显延长。而经输尿管镜钬激光碎石术在击碎结石的同时能有效处理息肉及肉芽组织，有利于缩短手术时间[11]。Reggio等[12]在一项对比研究中亦得出接受激光治疗的患者结石排出率更高，与本研究的结果一致，提示经输尿管镜钬激光碎石对输尿管中下段结石患者疗效优于气压弹道碎石。钬激光是将CO2激光的切割作用与钬激光的凝固作用相结合，瞬间产生高能量并沿光纤传导至结石,并将其粉碎成小块,且击碎后的结石体积明显缩小，易排出体外[13-14]。此外，由于钬激光能量发射时间较短，穿透深度较浅，对输尿管的损伤较小，因而不易对输尿管产生损伤。输尿管术后水肿较小，较小的结石碎片可随尿液通过输尿管自行排出体外，从而提高残石排除率[15]。UHLL组住院时间及术后疼痛VAS评分均低于UPL组，其原因可能是气压弹道碎石术中探杆对结石产生较大机械推力，容易损伤结石周围输尿管，而钬激光碎石术主要通过高能脉冲式固体激光的光热效应及气化作用而碎石，机械推动作用不明显，且能量较为集中，可尽量减轻周围输尿管组织损伤，手术创伤小[16]。说明输尿管镜钬激光碎石术创伤更小，术后患者恢复更快。唐双进等[17]研究发现，经输尿管镜钬激光碎石术能明显缩短输尿管结石患者恢复时间，促进术后康复，也佐证了本研究结果。

并发症是输尿管镜碎石不可避免的问题，常见并发症有输尿管损伤、血尿、感染等，本研究中只发生1例输尿管穿孔并发症，可能与我们术前常规做静脉泌尿系造影，充分了解输尿管有无扭曲、狭窄及程度，并在术中遇到输尿管狭窄时采用“双导丝法”进境有关。本研究中2组均无严重并发症发生，UHLL组并发症总发生率远低于UPL组。杨钟良等[18]认为，经输尿管镜钬激光碎石术可以降低患者并发症的发生风险，具有较高的安全性。Reggio等[12]在一项共1 457例患者(720例钬激光和737例气压弹道)的研究中分析得出，接受激光治疗的患者的并发症风险较低，均与本研究结果一致。钬激光碎石时注意先由结石中间适当靠近边缘位置开始，如遇出血可先行止血，确保术野清晰，并且钬激光对软组织穿透深度低于0.5 mm，水递质能吸收周围热能，因此损伤患者周围组织和输尿管概率较低[19]。

本研究发现，输尿管镜钬激光碎石治疗中下段结石总有效率高于气压弹道碎石，差异有统计学意义。韩生禄等[20]研究认为，输尿管镜下钬激光碎石术的治疗范围较广，可以清除气压弹道碎石术无法击碎的结石，也有利于提高碎石成功率，与本研究结果一致。但本研究仍存在一定不足，未对2种碎石方式住院总花费进行分析，在当前DIP付费时代医疗总花费也是应该重点考虑的问题。

综上所述，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石更可靠，不仅可优化相关住院指标，同时可以提高患者的就医感受，对结石清除率及治疗有效率方面效果更显著，临床应用中值得推广。