前哨淋巴结活检联合保乳手术在早期乳腺癌中的应用价值分析

蒋伟丰，汪永旭

乳腺癌是女性较为常见的恶性肿瘤，严重危害女性的生理健康和生命安全，近年来发病率逐年上升。临床对于乳腺癌的治疗方法有外科手术、放化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等手段，其中外科根治手术在乳腺癌治疗中具有不可替代的作用。传统的乳房切除结合腋窝淋巴结清扫术虽然具有一定的手术效果，但容易损伤患者肩部功能，加之受患者耐受性影响，其应用受到一定限制。保乳手术再说提升患者美容满意度、减轻患者疼痛上具有一定优势。乳腺癌极易发生转移，最常见的转移为腋窝下淋巴结转移，因而乳腺癌患者同时需要行腋窝淋巴结清扫术，但腋窝中神经、血管分布紧密，如存在操作不当容易导致创口感染、水肿等不良反应[1]。近年来前哨淋巴结活检（SLNB）在肿瘤患者的应用逐渐广泛，较腋窝淋巴结清扫术具有更好的治疗效果[2]。因此，本研究探讨S LNB联合保乳手术在早期乳腺癌中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省温岭市第一人民医院2018年12月至2020年12月收治的早期乳腺癌患者180例。纳入标准：（1）经穿刺活检、影像学检查等确诊为乳腺癌，符合相关诊断标准[4]；（2）AJCC分期Ⅰ～Ⅱ期；（3）肿瘤最大直径≤3 cm；（4）均为单发肿瘤，无手术相关禁忌证。排除标准：（1）非原发性乳腺癌患者；（2）局部复发和远处转移者；（3）严重肝肾等脏器功能障碍者；（4）合并其他部位恶性肿瘤者；（5）近期接受放化疗及其他方式治疗者。根据术式不同分为对照组（n=80）和研究组（n=100）。对照组年龄26～68岁，平均（49.6±4.3）岁；AJCC分期：I期51例，II期29例；肿瘤位置：外上象限41例，外下象限19例，内上象限15例，内下象限5例；病理类型：浸润性导管癌58例，浸润性小叶癌22例。研究组年龄28～65岁，平均（48.7±4.4）岁；AJCC分期：I期64例，II期36例；肿瘤位置：外上象限58例，外下象限19例，内上象限13例，内下象限10例；病理类型：浸润性导管癌66例，浸润性小叶癌34例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会同意并取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行腋窝淋巴结清扫+保乳术治疗。行全身麻醉，确定肿瘤大小、位置，行放射状操作切口，切除肿瘤边缘2.0 cm的皮肤，于边缘切取组织行术中快速病理，若仍存在癌残留则再进行局部扩大切除，若仍呈阳性则停止保乳手术改行全乳切除术。手术完成后放置银夹标识，缝合切口，如若残腔过大则于两侧腺体瓣游离转移填充，并行腋窝淋巴结清扫。

1.2.2 研究组 行保乳手术联合SLNB。取仰卧位，全身麻醉。于肿瘤边缘2.0 cm处行放射状或弧形切口，切除肿瘤边缘2.0 cm范围的皮肤，于上、下、左、右及基底共5个位置进行标记，行病理检查，阳性患者行腋窝淋巴结清扫。于病变乳房乳晕皮下组织注射1%的亚甲蓝2 ml，2 min后行皮瓣分离。10 min后于胸大肌外侧缘第3肋水平处分离并寻找染色淋巴管及淋巴结，即前哨淋巴结，快速病理送检，若检测为阳性则行腋窝淋巴结清扫术。

1.3 观察指标（1）记录两组手术时间、术中出血量、总引流量、腋窝拔管时间及住院时间。（2）于术前及术后6个月评估肩关节活动度（外展、后伸、外旋、内旋及屈曲度）。（3）记录两组皮瓣坏死、皮下积液、上肢水肿、疼痛及活动受限等不良反应发生率。（4）采用医院自制调查问卷评估患者对手术美容效果满意情况，采用乳腺癌人群特异性问卷（QLQ-BR23）对患者总体预后进行评价。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组手术时间、引流量、术中出血量、腋窝拔管时间及住院时间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组手术前后肩关节功能比较两组术前肩关节外展、后伸、外旋、内旋及屈曲度差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组术后6个月肩关节外展、后伸、外旋、内旋及屈曲度均较术前明显降低，且研究组肩关节功能明显优于对照组（均P＜0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应发生率比较 对照组发生皮瓣坏死3例，皮下积液3例，上肢水肿1例，疼痛4例，活动受限1例，不良反应发生率15.0%；研究组发生皮瓣坏死1例，疼痛3例，活动受限2例，不良反应发生率6.0%。两组不良反应发生率差异有统计学意义（2=4.000，P＜0.05）。

2.4 两组美容满意度、QLQ-BR23评分比较 研究组术后美容效果满意度为93.0%（93/100），高于对照组的82.5%（66/80）（2=4.755，P＜0.05）。研究组QLQ-BR23各项评分除脱发外均显著优于对照组（均P＜0.05）。见表3。

3 讨论

乳腺癌是女性患者中较为常见的恶性肿瘤，临床上乳房根治术为早期乳腺癌的主要有效治疗方法。随着临床研究的深入，延长患者生命已不是评估临乳腺癌手术效果的唯一标准，还需要注重提高患者生活质量，减少并发症及女性患者的美观度等需要。保乳术自开展应用以来，在乳腺癌的治疗中取得了较好的效果，研究显示其与全乳切除手术患者无病生存率、总生存率接近，并具有创伤小、围术期风险小及术后恢复快等优点，为早期乳腺癌患者可选择的可靠手术方式之一。但研究显示[4]，保乳术受切缘阳性与否、TNM分期等多种因素的影响。为了降低局部复发率，提高保乳手术的整体效果，手术方法的结合具有重要意义。

本研究结果显示，保乳手术联合SLNB具有创伤小、恢复快的优势。前哨淋巴结为乳腺肿瘤细胞淋巴结转移的第一站淋巴结，研究显示若乳腺癌患者未发生前哨淋巴结转移，其发生其他淋巴结转移的可能性更小，在早期乳腺癌患者中发生转移的可能性也更低[5]。而腋窝淋巴结清扫术创口较大，容易引发腋窝肌肉、神经损伤，导致上肢水肿、肩关节活动受阻。本研究结果显示，研究组肩关节功能明显优于对照组，这提示SLNB联合保乳手术治疗可有效避免传统术式导致的肩关节功能障碍，这以往研究结果类似[6-8]。前哨淋巴结活检可在早期准确的发现可能转移的淋巴结，阴性患者采用保乳手术治疗不仅可以避免患者乳房缺失，保持患者身材美观，其手术效果也与乳房根治性手术效果相当，还能够避免因腋窝淋巴结清扫导致的肩关节功能损伤、患肢功能障碍等，从而提升患者生存质量[9-10]。本研究研究组皮不良反应发生率低于对照组，这提示腋窝淋巴结清扫联合保乳术有利于降低手术创伤。同时，研究组美容满意度及QLQ-BR23各项评分除脱发外均优于对照组，这提示SLNB联合保乳手术治疗的早期乳腺癌患者预后更佳。但保乳手术也存在一定的禁忌证，需要充分考虑肿瘤大小与乳房比例、是否为多中心瘤变、放疗禁忌、肿瘤与乳晕乳头距离等，同时对于乳腺癌患者的预后情况还需在远期进一步观察了解。

综上所述，SLNB联合保乳手术治疗早期乳腺癌患者术后恢复快，对于患者肩关节功能影响小，并发症少，有利于改善患者预后。