腹腔镜技术在胰腺肿瘤诊治中的应用及前景

夏涛，牟一平

胰腺是深藏在人体腹膜后，同时具有重要内、外分泌功能的器官。胰腺肿瘤类型多，诊断困难，特别是胰腺癌恶性程度高，发病率持续上升，预后极差。美国2021年新发胰腺癌病例在所有恶性肿瘤中，男性位列第10位，女性位列第9位，而在恶性肿瘤病死率中均位列第4位。中国国家癌症中心统计1990—2017年数据显示，胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，恶性肿瘤相关死亡率第6位。外科手术仍然是胰腺癌最主要的治疗方法，早期胰腺癌根治性手术5年生存率可达85%。但胰腺癌早期诊断困难、手术切除率低、手术难度高、术后胰瘘等并发症死亡率高，极具挑战性。腹腔镜手术切口小、视野清，患者出血少、术后恢复快，微创优势明显，成为近三十年外科学发展的主旋律。但是，腹腔镜技术在胰腺癌诊治中仍然面临能否用、如何用等问题。本团队曾于2001年在全国率先开展腹腔镜胰腺手术，相继建立了一系列手术方法和路径，并连续获得三项省重大科技专项的支持，创建了全省首批医学创新学科“微创胰胃外科学”。现根据本团队经验，并结合文献，针对如何更好地将腹腔镜技术用于胰腺肿瘤的诊断和治疗作一综述。

1 腹腔镜探查、分期在胰腺肿瘤诊治中的应用

传统胰腺癌手术中，经常发现肝脏或腹膜表面微小转移，进而使手术被迫中止而成为“开关手术”。对此，如在剖腹前用腹腔镜探查，以明确是否发生转移，对患者更为有利，可更早地开始化疗等综合治疗；一旦成功“转化”，则因腹腔内粘连轻，二期手术较容易。早在2006年，腹腔镜探查已列入胰腺癌NCCN指南推荐的分期手段（Laparoscopic Staging）。

腹腔镜探查发现胰腺癌腹腔微小转移灶的阳性率可达11%～56%。荷兰一项多中心研究表明，91例局部进展期胰腺癌，腹腔镜探查发现9例腹膜转移，7例肝脏转移，还有1例肝脏和腹膜都有转移。目前，多数学者主张对拟行切除手术而合并有高危因素的胰腺癌患者进行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹或姑息性切除。这些高危因素包括肿瘤直径＞3 cm，糖抗原（CA）19-9＞100 U/ml。

笔者体会到，腹腔镜探查、分期具有以下作用：（1）可发现目前影像学未能检出的肝脏和腹膜转移，并取得病理诊断，弥补影像学分期的不足，使分期更准确；（2）排除因合并腹水感染等因素导致PET-CT检查假阳性；（3）对于无法通过B超或者超声内镜穿刺者，可直视下或结合术中超声穿刺活检，取病理诊断，并降低穿刺出血风险。其技术难度小，可在基层医院推广应用。

2 腹腔镜手术治疗胰体尾肿瘤

远端胰腺切除术（DP）是治疗胰体尾肿瘤的标准术式。腹腔镜远端胰腺切除术（LDP）不涉及消化道吻合重建，技术难度小，微创优势明显，已成为治疗良性及低度恶性胰腺肿瘤的首选术式，并逐渐应用于胰腺恶性肿瘤的治疗。一项14家中心随机对照研究表明，相对于开放DP，LDP手术时间长但出血较少，患者术后恢复更快，生活质量更高。研究显示，相比于开放式远端胰腺切除术（ODP），微创胰体尾切除术（MIDP）术中平均失血量低，术后住院时间短，R0切除率高，而中位生存时间无显著性差异。鉴于胰腺肿瘤中，不少为良性或交界性肿瘤，如实性假乳头状肿瘤、囊腺瘤、导管内乳头状肿瘤。根据现代精准外科理念，对这些肿瘤应首选保留脾脏的胰体尾切除，甚至胰腺中段切除。腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术和胰腺中段切除术，在技术上也安全可行。为了获得更高的R0切除率及淋巴结清扫率，Strasberg教授于2003年提出根治性顺行性模块化胰脾切除术（RAMPS）。腹腔镜根治性顺行性模块化胰脾切除术（L-RAMPS）在技术上也完全可行。临床研究及Meta分析表明，相对于开放RAMPS，LRAMPS出血更少，两者术后并发症及生存期无显著性差异。

笔者的经验是，LDP治疗胰体尾肿瘤，技术难度不高，可优先处理脾动脉和脾静脉，失血更少，微创优势明显，近期和远期效果确切，可作为常规术式。技术成熟的单位，尚可选择性开展保留脾脏胰体尾切除术，胰腺中段切除及L-RAMPS。

3 腹腔镜手术治疗胰头及壶腹周围肿瘤

胰十二指肠切除术（PD）是治疗胰头及壶腹周围肿瘤的标准术式，其切除脏器多，重建复杂，术后并发症多而凶险，是腹部外科最复杂的手术。腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）曾被认为“珠峰术式”。经过腹腔镜外科和胰腺外科医生近三十年的不懈努力，目前LPD在许多中心成为常规术式。其中本团队建立的“五孔法”腹腔镜胰头十二指肠切除术手术流程，提出以门静脉-肠系膜上静脉为轴线，从左到右、从前向后、从足端向头端，顺序推进，既安全又适合中国人体型，是LPD得以普及的里程碑式技术基础。

LPD手术安全性和疗效已经在得到充分的肯定。Nickel等分析3项LPD与开放PD随机对照研究显示，LPD虽然手术时间长，但出血减少，二者术后并发症及死亡率并无统计学意义。Katsuki等回顾性分析2016—2018年日本国家数据库2100例病例资料，LPD与开放PD在术后并发症及死亡率、住院时间并无明显差异。一项纳入9项达11 242例的Meta分析显示，LPD与开放PD在淋巴结清扫数目及阳性淋巴结数目无统计学差异，但LPD阴性切缘率更高，无进展生存期更长。Kantor等分析了2010—2013年间828例接受LPD与7385例接受开放PD的I、II期胰腺癌，发现两者R0切除率、淋巴结数目及总体生存率（20.7个月20.9个月）无统计学意义。本团队与上海中山医院的LPD与OPD匹配分析表明，LPD组胃排空障碍率、B/C级胰瘘率等术后并发症更低（10.9%14%），而中位生存期无统计学差异（20个月18.7个月）。最近的《国际胰腺微创手术指南》已经认可LPD可以达到开放PD相似甚至更好的肿瘤治疗效果，特别是在R0切除率和淋巴结清扫数目方面。

不可否认，LPD难度高、风险大、学习曲线长。秦仁义教授对我国16个单位1029例的多中心调查研究表明，LPD学习曲线的平台期在40～104例。按年手术量10～20例为高流量的国际标准，这是绝大多数医生很难达到的，因而难以推广普及。

本团队的经验是“手术流程标准化+规范的模拟训练+阶梯式推进”，缩短学习曲线，保证患者安全。因而，要顺利开展LPD，必须先接受必要的培训，掌握腹腔镜缝合技能；再学习标准化的手术流程，并组建攻关团队，从壶腹部肿瘤，到胆管下段肿瘤，再到胰头良性或交界性肿瘤，最后到胰头恶性肿瘤，有序推进，甚至可以联合脏器切除。

基于不同病变病理生理改变不同，手术难度差别很大。一般而言，壶腹部肿瘤，远离关键血管，切除容易；胆管和胰管扩张，重建也不是很难，是开展初期的适宜指征。胆管下段肿瘤，切除也不难，但胰管往往不扩张，重建困难；并因合并梗阻黄疸，容易渗血，术前要积极减黄。胰头良性或交界性肿瘤，切除容易，但胆管和胰管均不扩张，重建困难，胰漏和胆漏风险高；患者预后好，胆肠吻合口狭窄等远期并发症也值得关注。对此，笔者主张尽量用微创手段，实施功能保留术式。至于胰头恶性肿瘤，要按照“Easy First”策略，在保证安全和规范淋巴清扫的近期效果下，发挥微创优势。

4 新辅助治疗与腹腔镜手术

临床上，即使I～II期的早期胰腺癌，术后仍有较高复发转移率。研究发现，早期胰腺癌患者外周血中也存在循环肿瘤细胞（CTC），因而认为胰腺癌是“全身性疾病”。其治疗原则由手术优先变为术前即开始化疗，即新辅助治疗，再选择性手术，但治愈性切除仍然是其长期生存的唯一手段。美国约翰霍普金斯医院报道151例为交界可切除胰腺癌，142例先行新辅助治疗，96例（63.6%）获得手术切除，患者生存期达到28.8个月；而未切除患者生存仅有14.5个月。一项国际性多中心随机对照研究（ESPAC-5）表明，对于临界可切除的胰腺癌，新辅助治疗手术与直接手术相比，切除率无统计学差异，但一年生存率有显著的优势（77%42%）。

除了新辅助化疗，术前放疗、免疫和靶向治疗也崭露头角，胰腺癌的诊治手段日新月异，多学科合作（MDT）成为新治疗模式。随着外科逐渐走向微创、精准，本团队倡导一种“以微创为核心”的MDT新模式，其特点是强调以同时掌握传统开放手术和腹腔镜、机器人微创胰腺手术技能的外科医生为主导，不仅讨论能否手术，更关注能否用微创的手段去诊断、分期和治疗。其优势在于充分发挥腹腔镜探查分期更精准；患者术后恢复快，可更早开始辅助化疗；一旦成功转化，因腹腔内粘连轻，再次微创手术较容易，出血少，恢复快，进而提高疗效。

5 腹腔镜技术在胰腺肿瘤诊治中的应用前景

综上所述，胰腺肿瘤病理类型众多，手术切除仍然是最主要的治疗手段。良性或低度恶性肿瘤，应尽可能保留功能。而胰腺腺癌等恶性肿瘤，则以治愈性切除为目标。必须认识到它是全身性疾病，需要MDT评估和综合治疗。

腹腔镜手术微创优势明显，目前几乎所有的手术都可以在腹腔镜下完成。基于“以微创为核心”MDT模式，以精准评估为前提，综合治疗为本，可充分发挥腹腔镜手术的微创优势，使腹腔镜技术在胰腺肿瘤中发挥更大的作用。

腹腔镜探查、分期，技术难度小，可发现目前影像学未能检出的肝脏和腹膜转移，弥补影像学分期的不足，并可排除PET-CT假阳性，可作为所有拟手术治疗者剖腹前常规应用，特别是高危人群。对于胰体尾肿瘤，LDP技术难度不高，并可优先处理脾动脉和脾静脉，失血更少，微创优势明显，近期和远期效果确切，可作为首选的常规术式。技术成熟的单位，对良性肿瘤，可施行保留脾脏的胰体尾切除术，甚至胰腺中段，保留脾脏及胰腺功能。而对恶性肿瘤，尚可开展L-RAMPS，以提高淋巴结清扫程度。对于胰头及壶腹周围肿瘤，LPD技术难度高，风险更大，应按“手术流程标准化+规范的模拟训练+阶梯式推进”，缩短学习曲线，有序稳步推进。总而言之，腹腔镜技术在胰腺肿瘤的诊断、分期和治疗中，有独特的优势，应用前景广阔。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)