内镜下黏膜剥离术在治疗非乳头十二指肠黏膜病变中的应用

沈建伟，邵晓娜，沈睿炜，陈达巍，鲁亭，李爱春

十二指肠的肿瘤性病变很少见，原发性十二指肠腺癌只占全消化道癌的0.5%，发病率仅为0.03～0.25%[1-3]。大部分十二指肠黏膜病变都是在上消化道内镜检查中发现的，因十二指肠黏膜病变发现困难，特别是十二指肠腺癌。宁波市医疗中心李惠利医院于2018年1月至2021年6月采用内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗非乳头十二指肠黏膜病变患者32例，取得良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例中男19例 女13例；年龄36～82岁，平均（54.8±2.7）岁；病变大小1.0～3.0 cm。术前胃镜活检报告为低、高级别上皮内瘤变、异型细胞、癌变、腺瘤等。病变位于十二指肠球部12例，十二指肠降部20例。术前均进行超声小探头检查确定病变局限于黏膜层，病变附近消化道壁外无肿大淋巴结。术前常规肝肾功能及凝血功能、超声心动图及胸腹部CT等检查均未见明显异常改变。

1.2 方法 内镜采用日本Olympus GIF-H290Z、GIF-260J，ERBE-VIO-200 电刀，UCR型二氧化碳泵，EIP2型注水泵；FD-410R热止血钳、内镜黏膜注射针，KD-650Q型Dual刀，Hook Knife IT刀以及内镜黏膜透明帽，南微医学ROCC-D-26-195型可旋转重复开闭软组织夹，波士顿M00522610型带推送器一次性使用止血夹，5%美蓝-1∶10 000肾上腺素-玻璃酸钠溶液等。

术前充分评估，部分病例与外科等学科进行多学科（MDT）讨论，必要时双镜（腹腔镜）联合治疗，术前充分告知手术方案及替代方案，并签署知情同意书，术前禁食禁水6 h，行气管插管全身麻醉，ESD均由经验丰富的高年资医生完成。于病灶外侧缘2 mm处应用Dual刀进行环周标记，在病灶标记外侧进行黏膜下多点注射，重复注射直至病灶明显抬起，黏膜下注射溶液为美蓝-1∶10000肾上腺素+玻璃酸钠混合液。Dual刀沿标记点外缘环周切开黏膜，先切开肛侧端，再切开口侧端，Hook Knife IT刀对病灶进行剥离，保持病灶黏膜下层与肌层分离，直至黏膜病变完整切除，剥离过程中如有出血以热止血钳电凝止血。病变剥离后，取出切除标本，体外固定。创面应用热止血钳电凝血管，止血夹封闭创面，留置鼻胃管或鼻肠管。

ESD术后禁食5～7 d，常规补液，严密观察腹部体征变化及胃肠管引流液，大便出血等情况，必要时予以急诊腹部CT检查，以明确腹部情况，使用生长抑素、抗生素、抑制酸及止血药物。标本送病理检查，病理评估包括病变性质的确定、病变浸润深度、病变侧切缘或基底切缘有无累及，脉管及神经是否浸润等。

2 结果

本组中共32例患者均一次性整块切除，内镜剥离标本行全瘤病理检查。32例患者中低级别上皮内瘤变6例，高级别上皮内瘤变8例，黏膜内腺癌5例，绒毛管状及管状腺瘤9例，淋巴瘤2例，Brunner腺瘤2例。本组内镜操作时间45～112 min，平均（60.7±25.4）min，切除标本长径1.0～3.5cm。ESD术中小穿孔3例，均经内镜下软组织夹成功闭合，未发生气腹、腹膜炎、胆瘘、胰瘘等并发症。1例术中穿孔创口较大，内镜缝合未成功行外科腹腔镜修补，2例患者术后第3、4天出现大出血，经再次内镜止血夹治疗后出血停止。患者术后5～10 d出院，ESD术后3、6、12个月复查内镜，随访3～30个月，3例患者因各种原因失访，其余随访患者创面均无复发，未发现新发病灶。

3 讨论

非乳头十二指肠黏膜病变主要有黏膜高级别上皮内瘤变、早期腺癌、腺瘤、淋巴瘤、异位胃黏膜及Brunner腺瘤等。由于十二指肠黏膜病变发病率较低，目前对十二指肠早癌的内镜诊断也缺乏相应的标准，临床医生对十二指肠黏膜病变尤其是非乳头十二指肠早癌的认识不足，因此临床上发现率较低，十二指肠肿瘤性病变中在常规内镜诊断中也有很多病灶会漏诊，这可能与十二指肠弯曲度大、皱襞多、肠腔小及角度大等因素相关[4]，也可能与医生的内镜操作和认识不足相关。近年来，随着窄带成像内镜（NBI）为首的图像技术的进步和放大内镜的普及，对十二指肠早癌、腺瘤等黏膜病变的诊断率也在逐步提高。而完整的术前放大染色胃镜、超声内镜、内镜病理活检结果等检查是能否进行十二指肠黏膜病变ESD的关键。

十二指肠黏膜病变大部分病变ESD都能完整剥离，但仍存在较大的风险和挑战[5-7]。出血和穿孔是主要并发症，文献报道十二指肠ESD术中穿孔发生率为13.5%，迟发性穿孔发生率为2.7%[8]，本研究发生3例小穿孔，穿孔的发生率明显高于消化道其他部位，主要与十二指肠肠壁较薄、肠腔狭小、操作空间较小及走形扭曲等特殊解剖结构结构及黏膜下注射抬举征差、液体垫容易消失等因素相关[5]；有1例术中穿孔创口较大，内镜缝合未成功转外科腹腔镜修补。迟发性出血发生率为14.9%[9]，在ESD过程中应对血管及时进行处理，用热止血钳钳夹血管后进行充分电凝达到术中止血及预防术后出血的目的，ESD术后创面均需止血夹或软组织夹进行封闭，本研究2例患者术后第3、4 d出现迟发性上消化道大出血，主要表现为大量鲜血便，可能与十二指肠血管网较丰富、胆汁胰液分泌腐蚀创面导致出血有关，再次急诊内镜检查发现创面止血夹脱落，创面敞开，可见活动性出血，予以止血夹钳夹成功止血。由于十二指肠解剖结构的特殊性，十二指肠的ESD术后创面暴露于胃酸、胰液、胆汁等各种消化液中可能会增加迟发出血、穿孔的风险[10]。研究显示[11]，十二指肠ESD术后无论有无穿孔发生，均应使用金属夹闭合创面，以降低术后出血、穿孔发生风险，如发生迟发性穿孔及出血等严重的并发症需外科手术治疗，因此在对十二指肠黏膜病变行ESD手术前应与外科等学科进行MDT，必要时双镜（腹腔镜）联合治疗。术前与患者及家属充分沟通，充分告知手术方案及替代方案，让患者及家属充分知情；术中应尽量减少手术操作时间，减少黏膜下注射频率，必要牙线辅助牵引；术中对创面血管充分电凝止血，对创面予以止血夹封闭，予以放置胃管，必要时放置鼻肠管降低十二指肠压力；术后严密观察病情变化，尤其是腹部体征及胃肠管引流液及血便情况，必要时急诊腹部CT检查；术后严格禁食5～7 d，术后使用生长抑素、抗生素、抑制酸及止血药物等药物。本研究32例中3例失访，其余29例术后3、6及12个月复查胃镜，3个月内ESD创面均愈合，随访3～30个月创面无复发，十二指肠其他部位未发现新发病灶。

综上所述，非乳头十二指肠黏膜病变行ESD是安全、有效、简便的治疗方法，大部分病变都能完整剥离，由于十二指肠解剖结构的特殊性，仍存在较大风险和挑战,更要警惕出血和穿孔等并发症的发生，必要时仍需外科手术治疗。