高龄腹腔镜胰十二指肠切除术39例临床分析

成功，阮一，王逻逻，张雪明，金镕，黄雨程，张敬，周新华

自1996年Gagner[1]为一例慢性胰腺炎患者首次行腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）以来，LPD已成为一项常规手术在国内外各胰腺中心广泛开展起来[2-5]。但不可否认的是，LPD因其切除器官多、消化道重建复杂、腹腔镜学习曲线较长等原因，仍然是普外科手术中的难点[4,6-7]。在面对高龄患者时，如何更合理的选择治疗方案，延长患者生命，提高患者生存质量，是每位外科医师亟待思索和考量的问题。宁波市医疗中心李惠利医院自2015年开展LPD以来，共有39例＞75周岁患者行LPD。本文回顾性分析该39例患者的病例临床资料，以期分享和总结高龄患者行LPD的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年12月至2020年12月本院肝胆胰腹部微创外科同一手术组行LPD且＞75周岁患者的临床病理资料。共纳入39例，其中男26例，女13例；年龄75～90岁，平均（79.5±4.1）岁；术前体质量指数（BMI）15.8～35.7kg/m2，平均（22.43±3.85）kg/m2。合并症：高血压22例，糖尿病9例，心脏病4例，脑梗病史2例，乙肝后肝硬化4例，无任何既往病史者8例。既往上腹部手术史12例，其中腹腔镜手术史10例，其中7例为胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，1例为腹腔镜胆总管切开取石术后，1例为腹腔镜胆囊癌根治术后，1例为腹腔镜胃癌根治术后，另有2例为开腹手术，1例为开腹小肠切除术，另1例为开腹胆总管切开取石术。术前临床症状：梗阻性黄疸22例（术前ERCP经鼻胆管减黄6例，PTCD减黄5例），腹痛6例，体检发现胰头肿块10例，另有1例为腹腔镜胆囊癌根治术后胆总管下段肿瘤复发，排除远处转移等手术禁忌后行腹腔镜胰十二指肠切除术。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 所有术前均行常规实验室检查及影像学检查，根据术前梗阻性黄疸情况、肝功能情况及全身情况选择性进行减黄治疗。通过上腹部增强CT及增强MRI+MRCP充分论证肿瘤与周围脏器及脉管关系、是否存在变异血管等，制定详尽手术方案及应急预案。根据患者合并症情况积极调整患者血压、血糖等，改善患者全身情况，必要时通过MDT制定患者围术期管理方案。

1.2.2 手术方法 采用五孔法呈扇形布置Trocar，主刀右侧站位。常规建立气腹后探查腹腔，排除肿瘤远处转移后方行手术操作。弓外打开胃结肠韧带，解剖暴露胰腺下缘，游离肠系膜下静脉并贯通胰后隧道，仔细处理肠系膜下静脉各属支，必要时可离断结肠中血管。十二指肠第二段外侧行Kocher切口，充分游离十二指肠系膜，暴露下腔静脉、左肾静脉及肠系膜上动脉根部。解剖胰腺上缘，离断胃右动脉，腔内直线切割闭合器离断胃，并采用两道梯度波结扎胃十二指肠动脉，肝十二指肠韧带充分骨骼化。切除胆囊，离断肝总管，腔内直线切割闭合器离断近端空肠。根据肿瘤情况确定胰颈离断线，若肿瘤侵犯肠系膜上静脉，则行肠系膜上静脉切除重建，切除钩突后完整取出标本，胆管切缘及胰腺切缘快速病理检测。消化道重建：胰管空肠采用改良Blumgart导管对黏膜吻合，常规放置胰管支撑管，若胰管直径＞6 mm者则不用支撑管。胆管空肠吻合常规采用后壁连续、前壁间断缝合，若胆管直径＞12 mm者则采用前后壁连续缝合。胃空肠吻合采用腔内直线切割闭合器行侧侧吻合。患者双侧经网膜孔及肝下，于胰肠吻合口，胆肠吻合口后方及前方各放置引流管1根。

1.2.3 术后管理 术后根据术前及术中情况考虑入ICU或回普通病房。术后常规应用生长抑素3～5 d，根据引流液淀粉酶情况考虑是否继续应用。根据Caprini评分标准应用低分子肝素抗凝，给予常规抑酸、护肝、抗感染及全肠外营养等支持治疗。若无特殊情况，术后1～2 d拔除胃管及尿管，嘱患者下地活动，术后3 d测引流液淀粉酶情况。术后4 d开放流质饮食。术后1周常规复查上腹部增强CT。拔除腹腔引流管指征：连续3天引流量＜20 ml且淀粉酶低于血清淀粉酶3倍。出院指征：患者正常半流质饮食，连续3 d体温无异常，血常规及生化无明显异常。出院后2周至门诊复查，结合患者全身情况及病情，进行后续治疗。

2 结果

2.1 手术方式 39例中31例行LPD，2例行LPD联合肠系膜上静脉切除重建，另6例行中转开放手术。开放手术中1例为全胰十二指肠切除联合肠系膜上静脉切除重建，1例为全胰十二指肠切除联合肠系膜上静脉切除重建及横结肠部分切除，1例为胆囊癌术后腔镜中转胰十二指肠切除，3例为胰十二指肠切除联合肠系膜上静脉切除重建。

2.2 术中情况 39例手术时间264～650 min，平均（419.56±80.15）min；术中出 血 量 50 ～ 1 200 ml，平 均（438.97±324.85）ml；术中输血19例，输红细胞1.5～8 U，平均输血量（3.82±2.07）U。

2.3 术后恢复情况 术后34例入ICU，时间为1～3 d，平均（1.09±0.38）d。5例麻醉清醒后住普通病房治疗。术后下地活动时间为1～5d，平均（1.85±0.55）d；术后2～5 d肛门排气，平均（3.62±1.26）d；术后4～8 d开放流质饮食，平均（4.92±1.11）d；术后住院时间11～65 d，平均（2 4.77±12.12）d；住院总花费4 7 3 1 6.1 9～1 8 9 2 1 5.6 5元，平均（81 254.72±31 390.22）元。

2.4 术后并发症情况 术后发生胰漏10例，其中A级7例，B级2例，C级1例。其中A、B级胰漏通过积极抗感染、支持治疗、延长引流管拔管时间或穿刺治疗等均痊愈。术后出血3例，1例为术后1 d即发现腹腔引流管大量鲜血，再次腔镜手术探查发现空肠输入泮系膜缘小血管出血，予以确切止血，术后患者发生B级胰漏，住院36 d后出院。1例为术后1周出现黑便，经胃镜探查考虑胃肠吻合口溃疡出血，经内科积极保守治疗后好转，住院24 d后出院。1例C级胰漏，患者术后2周出现呕血伴腹腔引流管有血，经手术探查发现GDA残端出血伴胆肠吻合口撕裂，确切止血后患者住院65 d出院。其他并发症：肺部感染8例，胆瘘5例，乳糜漏2例，切口感染2例。总体并发症发生率56.41%，术后90 d内无死亡病例。

2.5 病理情况 胰腺癌21例，胆管癌9例，十二指肠乳头腺癌3例，胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）4例，慢性胰腺炎1例，胰腺神经内分泌肿瘤1例。获取淋巴结数目5～42枚，平均（18.31±9.39）枚。

3 讨论

3.1 高龄患者LPD的特点及难点 高龄患者因衰老导致细胞功能退化，各脏器出现功能不全或储备功能不足[8]。同时患者又往往合并高血压、糖尿病、心脏病、脑梗等多种内科疾病，LPD后因手术创伤、应激等，极易导致术后器官功能不全，甚至死亡可能[9-11]。既往已有文献报道，高龄患者行外科手术，术后肺部并发症发生率可达33%，急性肾功能不全发生率可达10%，提示需要术前准确评估患者各器官功能状态，争取MDT会诊，协作制定围术期管理方案，以便术后快速康复，将围手术期器官功能不全相关并发症降到最低。本研究中1例患者，因术前存在未诊断的垂体大腺瘤，导致ACTH分泌减少，肾上腺皮质功能不全，术后发生肾上腺皮质危象，所幸及时识别给予替代治疗，患者才转危为安。

此外，高龄患者可能因多次腹部手术史，术区粘连严重，使腔镜手术进展困难。本研究中12例既往曾有上腹部手术史，其中更有诸如胆囊癌根治术后、复发性胆总管开腹取石术后的腔镜困难病例，针对此类患者，术者不可一昧强求腔镜手术，应及时中转开放完成手术。

行高龄胰十二指肠切除术的患者中，病因以恶性肿瘤居多。其中胰腺恶性肿瘤因其起病隐匿，发现时往往肿瘤已经较大，有肠系膜上-门静脉侵犯可能，这点在高龄LPD患者术中尤为突出。本研究有7例行SMPV切除重建，其中2例于腔镜下完成重建。值得注意的是，若SMPV重建存在张力，有时需要离断脾静脉或空肠静脉。若肿瘤侵犯严重，术中出血难以控制，需及时中转开腹，直视下行重建。

3.2 经验与体会 本研究LPD手术时间与国内外文献报道基本一致，但术中出血量高于文献报道[12-14]，可能由于高龄胰十二指肠患者异质性较大，且肿瘤侵犯范围大，导致组织血管剥离困难，术中出血较多。本研究术后胰漏发生率为25.6%，与国内外报道相仿，其中较早1例C级胰漏导致GDA残端出血。手术团队之后采用肝圆韧带包裹GDA残端，再无发生GDA残端出血并发症。笔者认为，采用肝圆韧带包裹GDA残端，能有效阻隔GDA残端因胰漏浸泡在胰液中，且有多篇文献证实其有效性，不失为一种值得推广的简易方法。

本研究中LPD中转开放率为15.38%，LPD中转开放的可能原因有术中出现难以控制的出血、肿瘤侵犯重要脏器或血管、解剖困难、腔镜手术进展困难、患者无法耐受气腹等[15]。需要注意的是，外科医师不应将中转开放视为手术失败，而需要将患者的生命安全放在首位。在遇到上述情况时，及时中转开放，调整手术策略应当视为可取的手术方案。

3.3 术后处理经验 笔者手术团队常规术后1～2 d拔除鼻胃管，因鼻胃管在位时间长可能导致患者排痰困难，进而造成肺部并发症等；导管拔出能争取LPD患者早日下地活动，促进肠蠕动恢复，同时有利于减少腹腔粘连及下肢血栓形成等并发症。而针对高龄患者LPD术后并发症的处理经验，关键在于早期识别及早期干预，患者需及时复查血常规、血生化，通过监测指标动态观察患者康复，可靠有效。因高龄患者一旦发生严重并发症，可能很难恢复，需密切关注患者病情，不放过任何蛛丝马迹。