徐浩教授应用升陷汤治疗冠心病经验浅析

宋璐霞，徐 浩

冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病，是由于冠状动脉出现动脉粥样硬化病变引起的血管管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧甚至坏死的疾病。《中国心血管健康与疾病报告2020》指出，我国心血管现患病人数约3.3亿例，其中冠心病病人约1 139万例，且今后冠心病患病人数仍将快速增长，冠心病已严重威胁我国人民的生命健康[1]。中医药是中华民族的文化瑰宝，中医理论认识不断深入及发展有效推动了中医辨证论治冠心病的临床实践，拓宽了冠心病的治疗思路及方法，为进一步探索中医药防治冠心病打下坚实的基础。

1 冠心病中医学认识

根据冠心病发病特点及临床症状，中医学将其归属于“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴，冠心病病位在心，并与肺、脾、肾密切相关。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》中提到“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也；今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”提出“本虚标实”为胸痹的主要病因病机。本虚包括气、血、阴、阳的虚衰，其中以气虚、阳虚为主要病机。标实体现在气滞、血瘀、寒凝、痰饮等，导致血行瘀滞、胸阳痹阻，不通则痛。其中“血瘀”认为是冠心病的主要病机之一，后续临床多以活血化瘀法为核心探讨冠心病的治疗，并显著提高了疗效。随着对冠心病中医病因病机认识的不断深入，陈可冀院士团队采用病症结合方法，提出冠心病主要中医病机为“心血瘀阻、血脉不通”，并在动脉粥样硬化易损斑块现代机制认识的基础上结合中医学“毒邪”特征，创新性提出“瘀毒致变”的假说[2-3]及活血解毒治疗冠心病的诊疗思想。

徐浩教授认为冠心病病人，尤其是已行血运重建术后的病人，应以“气血同治”为主。《医林改错》记载：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血”，血运重建术从“标实”方面解决病人血管狭窄，血运不畅的症状，然而创伤性手术同时耗损气血，导致病人胸中大气不足并下陷走于下，气机不利则无以推动血行，久则复出现“血瘀”，致使病人症状反复。此处“大气”一词首见于《灵枢·五味第五十六》，其记载：“谷始入于胃……其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。天地之精气，其大数常出三入一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”清代喻嘉言于《医门法律》对大气功能进行阐释：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”[4]。张锡纯参阅《黄帝内经》《金匮要略》及喻嘉言《医门法律》后，对大气理论进行了完善及补充，并提出了大气下陷学说[5]。大气即宗气，统主人一身之气，根据生理功能归纳为升散及沉降功能。升散失司出现“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”，失于沉降则“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，二者平衡共同维持生命活动。大气下陷常因久病、劳力过度或口服破气类药物过多所致的宗气亏虚已极而下陷，是导致心肺功能失调的重要因素。故在冠心病辨证论治中，应重视从气血角度辨证，善于应用升阳举陷，行气活血法进行治疗。

2 升陷汤分析

升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》-医方(三)治大气下陷方，原方组成：生黄芪(六钱)、知母(三钱)、柴胡(一钱五分)、桔梗(一钱五分)、升麻(一钱)，主治胸中大气下陷，气短不足以息。方中生黄芪补气固表，兼顾补气升气功效，为君药，然其性微温，故配以清热泻火、滋阴润燥的知母制约其性；柴胡、升麻升举阳气，使下陷大气自左右而升，配以具有载药上行之效的桔梗，使诸药上行至胸中[6]。针对气分虚极者，可酌加人参用以培补元气，或山萸肉收敛以防耗散。

3 验案举隅

病人，男，71岁，2021年5月20日以“活动后胸闷气短2年，加重1个月”为主诉前来就诊。病人2006年因心中动悸就诊于北京协和医院，诊断为“冠心病”，冠状动脉造影置入支架两枚(部位不详)，规律服用硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林。病人症状反复发作，2010年于北京协和医院复诊发现支架术后再狭窄，行冠状动脉搭桥手术，出院后规律服用硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林、美托洛尔(倍他乐克)、苯磺酸左旋氨氯地平片、瑞舒伐他汀钙片，症状减轻。2年前活动后出现气短症状，2019年于安贞医院行冠状动脉造影，显示：左主干(LM)+双支病变，累及左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)；回旋支近段完全闭塞；左主干完全闭塞；右冠状动脉近段完全闭塞。既往史：冠心病15年；高血压30余年，既往血压最高160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，现控制在130/70 mmHg；高脂血症10年；心房颤动1年。吸烟40余年，每日10支，少量饮酒，否认药物、食物过敏史。刻下症：活动后胸闷气短，无心悸，口干、口苦，平素怕冷，体力下降，情志稳定，纳眠佳，术后大便急迫偶有失禁。舌紫暗边红苔白微腻，脉象：左沉弦，右未及。组方：生黄芪30 g，知母15 g，党参20 g，升麻6 g，柴胡6 g，桔梗6 g，三棱15 g，莪术15 g，丹参15 g，瓜蒌皮15 g，三七粉3 g(冲)，红景天30 g，菟丝子30 g。28剂，水煎服。二诊(2021年6月29日)：病人活动后胸闷气短明显改善，近期无气短发作，睡眠佳，大便时有失禁，不成形。口干口苦症状减轻。舌暗边稍红苔白微腻，脉象：左沉弦，右未及。予上方加炒白术30 g，40剂，水煎服。三诊(2021年8月24日)：病人胸闷症状明显减轻，近期未发作，活动后偶有气短，眠差易醒，醒后口干口苦，喉中痰多质黏，易咳出，小便频数，大便偶失禁症状减轻但仍不成形。舌暗边稍红苔白微腻，脉象：左沉弦，右未及。予上方去炒白术加天花粉15 g、胆南星10 g。病人胸闷气短较前显著缓解，后未于门诊寻求进一步治疗。

按：《素问·上古天真论》云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……七八肝气衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去。”此例病人年逾七旬，气血精津亏虚，加之患有冠心病15年，冠状动脉置入术后及冠状动脉搭桥术后，气血耗伤更甚，致宗气下陷，无以贯心脉而行血气，出现气短、胸闷。肾为先天之本，脾为后天本，“先天生后天，后天养先天”，先天亏虚则无以充养脾气，且宗气亏耗，脾气损甚，出现便溏表现，水谷精微无以充养肌肉，故身无力，体力下降。病人大气下陷则出现营卫不和，故怕冷。结合造影结果及舌脉分析可知病人“瘀毒”内阻日久。治疗当本虚标实兼顾，以升举阳气、活血祛瘀为法。方中三棱、莪术破血行气，丹参、三七活血祛瘀，红景天益气活血，5药并用针对病人“瘀毒”内阻标实症状；菟丝子补益肝肾，固精缩尿；党参补中益气，生津；方中升陷汤用以升阳举陷，使病人下陷大气得升，又引诸药归经，使心脉得养、心血得盈。全方祛瘀升补并用，使补而不滞，祛瘀不伤正，共奏升举阳气、活血祛瘀之效。病人一诊服药后胸闷气短症状明显减轻，二诊大便偶失禁不成形，故予炒白术补脾益胃、燥湿和中。病人三诊，大便偶失禁症状减轻，然而出现醒后口干口苦、痰浊内停等表现，故加清热化痰的胆南星及清肺胃二经实热、生津止渴的天花粉对症治疗。

综上所述，徐浩教授认为冠心病，尤其针对已行血运重建术的病人，治疗应注重“活血化瘀”同时考虑宗气亏耗加重心脉痹阻的问题，活血化瘀组方加以升阳举陷的升陷汤，可缓解病人症状，改善生活质量。从大气下陷角度出发治疗冠心病，为本病辨证论治提供了新思路及参考。