1例腹部多次术后肠瘘并腹壁植皮患者的护理

姜 露

（江苏南京东部战区总医院秦淮医疗区，江苏 南京 221000）

肠瘘是一种严重的术后并发症。大量的消化液及粪便从瘘口排出可引发患者内环境的紊乱和复杂的病理生理学改变，给患者造成极大的痛苦[1]。在临床工作中，合并肠瘘的腹腔开放创面常被无规律性外溢的肠液污染，使腹部植皮创面容易被感染和侵蚀，影响植皮区新生皮瓣的存活，给护理工作带来巨大的挑战[2]。2021 年6 月11 日，东部战区总医院收治了1例腹部多次术后肠瘘并腹壁植皮的老年患者，经过积极的治疗和护理，患者的病情得到很好的控制，已转至秦淮医疗区进行下一步的康复治疗，现将治疗和护理过程报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男，70 岁，2021 年4 月9 日于健康体检中发现胆管下段癌，于外院行“胰十二指肠切除术”，术后12 天拆线时无明显诱因出现剧烈呕吐，伴头晕乏力、神志障碍、低热，行胸腹部CT 检查及胸腔穿刺引流发现胸腔积液、腹盆腔积液，于2021 年4 月28 日在全麻下行“腹腔脓肿坏死组织清除+腹腔冲洗引流+腹腔开放减压术”，术中见腹腔内有大量浑浊液体，分别于胰体尾、空肠屈氏韧带左侧、胰肠吻合口肠管裂开处、胆肠吻合口肠管裂开处放置滴水引流管各1 根。于2021 年6 月11 日至东部战区总医院就诊，入院行腹部CT 及造影检查明确肠瘘，予以放置黎氏腹腔双套管持续冲洗引流，控制腹腔感染。于2021 年6 月16日在局麻下行“头皮取皮、腹壁植皮术”，6 月22 日患者为求进—步营养支持及功能锻炼转入我医疗区。

1.2 护理评估

1）全身评估：患者精神欠佳，体温36.6 ℃，脉 搏75 次/min， 呼 吸 频 率18 次/min， 血 压118/75mmHg，血氧饱和度98%，带入胃管一根，右手臂PICC 置管一根，腹腔双套管五根及导尿管一根。体质量指数21，最近一个月体重下降10kg，NRS2002 营养风险筛查评分4 分，Braden 评分16 分，Barthel 评分45 分，Morse 评分35 分，管道脱落风险评分14 分。血培养结果示：肺炎克雷伯菌感染且存在广泛耐药，遵医嘱应用头孢哌酮/ 舒巴坦、吗啉硝唑抗感染治疗。因多次接受腹部手术，患者担心预后，存在焦虑、恐惧等心理。2）局部评估：（1）腹部植皮区评估：腹部可见腹腔开放植皮区，创口约15cm×15cm，网眼纱布覆盖，植皮皮片淡粉色，皮片边缘呈暗红色，植皮区域11 点方向有一胆肠吻合口瘘，溢出大量不规则黄绿色肠液样液体污染周围皮肤和植皮区皮片，腹部切口周围皮肤红肿明显；植皮区域6 点方向有一微小的肠空气瘘，瘘口周围皮肤破溃，黏膜红润，有光泽，大小约2cm×2cm；（2）头部取皮区评估：头顶部纱布包裹，无渗血、渗液、脓性分泌物。（3）压疮评估：背部有两处压疮（大小为0.4cm×2.3cm、0.6cm×2.3cm），骶尾部有一处大小为2.2cm×2.1cm 的压疮，均色泽红润，无渗出。

1.3 方法

入院后予以奥曲肽抑制消化液分泌、黎氏腹腔双套管冲洗及引流、瘘口周围皮肤专科护理、植皮区域专科护理、静脉营养联合肠内营养支持、个体化心理支持，同时加强功能锻炼。

1.4 结果

患者腹壁植皮区域及头部取皮区域愈合，4 处瘘口及肠空气瘘自行愈合，1 处瘘口明显缩小，肠液明显减少，顺利从全静脉营养过渡到完全肠内营养，营养状况得到改善。继续予以肠内营养支持及腹腔双套管冲洗等对症治疗。

2 护理过程

2.1 植皮后肠瘘的护理，保证植皮皮片存活

该患者因存在瘘口，消化液经瘘口流出，影响皮片的生长。同时患者伴有营养不良、低蛋白血症，导致皮肤、手术切口经久不愈，皮片难以存活。及时、有效、彻底地引流漏出的消化液是最重要的护理措施[3-4]。经过一个多月腹腔双套管的有效冲洗及引流，患者的双套管冲洗液由最初的浑浊粪水样变为清亮的冲洗液样，腹腔感染得到较好的控制，依次拔除了5根腹腔双套管，5 处肠瘘口自行愈合。

2.2 植皮区微小肠空气瘘的处理及植皮创面护理

该患者植皮后，于植皮区6 点方向发现一微小的肠空气瘘，由于肠空气瘘的瘘口直接开口于空气，周围少量渗出的消化液腐蚀周围植皮皮片处导致皮片生长欠佳[5]。护理要点：1）持续开放植皮创面，保持创面清洁干燥，在创面喷洒外源性成纤维细胞生长因子，促进皮片生长。2）外源性成纤维细胞生长因子溶液制剂易被敷料吸收损耗，且因流动性过强，需要频繁使用[6]。因此，我们直接将外源性成纤维细胞生长因子磨成粉状，均匀涂抹于微小肠空气瘘处，以促进瘘口愈合，避免其渗出的消化液继续腐蚀周围皮片[7]。3）在腹部上方放置支架，支起被褥等物体，避免重力压迫植皮区域。经过一个多月的精心护理，患者植皮创面的感染得到控制，植皮区域生长良好，微小肠空气瘘自行愈合。

2.3 营养支持护理

2.3.1 营养支持早期护理 该患者由于存在手术创伤及大量消化液的丢失，机体处于高分解、高代谢状态，早期胃肠功能未恢复，积极有效的营养支持可改善其营养状况，增强其机体免疫力，从而促进其瘘口的愈合[8]。早期遵医嘱给予全静脉营养+ 奥曲肽治疗，可减少消化液分泌。全合一静脉营养液现配现用，通过PICC 置管24h 匀速输入，按时监测血糖，严格控制血糖在4.4 ～10.0mmol/L[9]。

2.3.2 营养支持中期护理 评估患者消化道的情况，7月16 日经评估其小肠通畅，我们改为肠外营养加肠内营养联合治疗，协助医生将胃管改为鼻肠管，放置长度为100cm。经鼻肠管给予无需消化即可直接吸收的短肽类肠内营养制剂，利用肠内营养泵以10mL/h的速度持续经鼻肠管泵入，250mL/d ；观察无不良反应后，7 月20 日每天肠外营养摄入液体量由1980 mL减量至1610 mL；7 月30 日肠内营养液泵入速度增加至20 mL/h，加量至500 mL/d ；8 月7 日肠内营养液泵入速度增加至40 mL/h，加量至1000 mL/d，肠外营养液逐步减量至1000 mL；8 月14 日肠内营养液泵入速度增加至65 mL/h，加量至1500 mL/d，肠外营养液减量至500 mL；8 月26 日肠内营养液泵入速度增加至80 mL/h。

2.3.3 营养支持后期护理 9 月2 日，患者顺利从全静脉营养过渡到完全肠内营养，营养状况得到改善。肠内营养制剂输注时遵循“容量由少到多，速度由慢到快，浓度由低到高”的原则和“十度”管理法（即角度、浓度、速度、温度、清洁度、舒适度、通畅度、耐受度、酸碱度、营养饱和度），以减轻肠道不适。

2.4 心理支持

该患者是一位70 岁的老年患者，存在反复多次接受腹部手术、病情重、病程长、病情反复变化、持续冲洗加压负压吸引限制活动、长时间禁食禁水等情况，导致患者产生悲观、消沉情绪，对治疗和预后失去信心[10]。护理上对其进行个体化心理护理：主动与患者进行交流和沟通，耐心倾听患者诉说，在倾听过程中对其心理状况进行评估，对其存在的不良情绪予以及时疏导；鼓励其与同病室的患者相互交流，与患者家属及亲朋好友进行沟通，让患者充分体会来自他人的关心和呵护，帮助患者建立积极面对自身疾病的心态，增强其治愈疾病的信心[11]。

2.5 功能锻炼

患者术后卧床时间长，功能锻炼尤为重要。根据病情进行功能锻炼，在患者入院后即开始指导其在床上做卧床锻炼三步操[12]。方法是：1）缩唇呼吸：（1）缩唇：将口缩小成吹口哨状；（2）吸气：用口慢慢吸气，胸廓抬起至吸不动为止；（3）呼气：屏住呼吸约3s，然后再慢慢呼出。2）抬臀运动：抬臀，高度为30 ～40cm，每日3 次，每次20 组。3）足泵运动：指导患者做双下肢足泵治疗运动，即双足同时做屈伸踝关节活动，并在背屈极限位置保持5 ～10 s，15 ～20 个/ 次，3 ～4 次/d。同时嘱患者进行主动翻身、床上坐起、举哑铃、吹气球等活动[13]。7 月10日起，患者可扶床边活动10min，2 次/d，逐步增加到20min。8 月9 日起，患者能独自下床到病区走廊走动，每次平地行走200m 左右。8 月20 日起，患者开始爬楼梯训练，每天5 个阶梯，之后每天加一个阶梯，每天2 次，逐步增加活动时间。功能锻炼结束后，由责任护士通过检查患者瘘口周围皮肤渗液情况来决定是否需要换药。经过锻炼后，患者可在家属协助下爬楼梯，每日早晚各一次，每次15 个阶梯。

3 体会

植皮后肠瘘的护理、防止外溢肠液的侵蚀、保证植皮皮片的存活、植皮区微小肠空气瘘的处理及植皮创面的护理是本病例的护理难点问题。同时，因该患者腹部经过多次手术，创伤大，机体处于应激状态，分解代谢速度高于合成代谢，存在大量消化液流失，对其进行营养支持护理尤为重要，这也是护理的重点和难点。做好对肠瘘的护理有助于促进患者的康复[14]。此外，进行心理支持及健康教育可提高患者战胜疾病的信心，使其顺利进入康复期。笔者认为，如何提高肠瘘患者的舒适状况、增强其依从性、降低其并发症的发生率、促进其康复、提高其满意度值得进一步的研究。