皮下注射低分子肝素钙预防烧伤植皮后深静脉血栓形成的效果评价

黄晓东++许特

[摘要] 目的 评估皮下注射低分子肝素钙对预防烧伤植皮后深静脉血栓（DVT）形成的效果。 方法 选取2013年1月～2014年12月本院收治的79例烧伤后需植皮的患者，其中皮下注射低分子肝素钙预DVT患者41例设为治疗组。植皮术后仅使用红外线治疗仪照射，硫酸镁热敷，活动肌肉组织等基础措施的38例为对照组。统计血浆D-二聚体（D-dimer）浓度、血小板计数、植皮成活率、创面愈合时间、感染病例数、组织器官出血病例数和DVT形成数等指标。 结果 治疗组术后第3、7、11、15 d的血浆D-dimer浓度均低于对照组（P<0.05）；对照组的血栓形成率为10.5%，明显高于治疗组的0（P<0.05）；两组术前1 d的D-dimer浓度、血小板计数，植皮成活率、创面愈合时间、感染及出血发生率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 皮下注射低分子肝素钙对预防烧伤植皮术后患者DVT形成有一定的临床意义。

[关键词] 低分子肝素钙；深静脉血栓；D-二聚体；烧伤；植皮

[中图分类号] R644 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（c）-0088-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of subcutaneous injection of low molecular heparin calcium in the prevention of deep vein thrombosis （DVT） formation after skin-grafting due to burn. Methods From January 2013 to December 2014，79 patients with burn needing skin-grafting in our hospital were selected，among them，subcutaneous injection of low molecular heparin calcium to prevent DVT in 41 cases was selected into treatment group.38 patients were provided with basic measures like irradiation by infrared therapy apparatus， hot compress of magnesium sulfate，and activation of muscle tissue were applied after skin-grafting and they were selected into control group.Density of plasma D-dimer （D-dimer），platelet count，survival rate of skin-grafting，wound healing time，number of infectious case，bleeding of tissue and organ，and DVT formation were counted. Results In treatment group，after 3，7，11，and 15 days surgery，the density of plasma D-dimer was lower than that of control group （P<0.05）.The rate of thrombosis formation in control group （10.5%） was higher than that in treatment group （0） （P<0.05）.There was no statistical difference in the density of D-dimer and platelet count before 1 day surgery，survival rate of skin-grafting，wound healing time，the incidence rate of infection and bleeding between two groups （P>0.05）. Conclusion Subcutaneous injection of low molecular heparin calcium has a certain clinical significance on preventing patient′s DVT formation after skin-grafting due to burn.

[Key words] Low molecular heparin calcium；Deep vein thrombosis （DVT）；D-dimer；Burn；Skin grafting

DVT（deep vein thrombosis）是烧伤患者的常见并发症[1]，国内外已有部分学者采用皮下注射低分子肝素钙预防DVT[2]，但大家对其疗效和副作用并未达成一致的看法，为了评估皮下注射低分子肝素钙对预防烧伤患者植皮后DVT形成的效果，在此回顾分析本科收治的烧伤植皮术后患者预防DVT的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年12月本院收治的烧伤植皮患者79例，其中治疗组41例，观察组38例。治疗组男23例，女18例，平均年龄（27.35±8.67）岁，平均烧伤面积（17.12±5.66）%。对照组男21例，女17例，平均年龄（29.18±9.83）岁，平均烧伤面积（15.12±6.04）%。两组患者在性别、年龄和平均烧伤面积等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准及排除标准

入选标准：所有患者深Ⅱ度以上烧伤面积需>5%，而且需进行植皮手术，术前所有患者进行双下肢彩色多普勒超声检查，未发现DVT。排除标准：排除严重基础疾病，如糖尿病、高血压、慢性呼吸道疾病、肝肾疾病患者。

1.3 方法

所有患者在植皮术前进行双下肢彩色多普勒超声检查，排除已患有DVT的患者。植皮术后患者卧床休息，给予其补液、抗休克、吸氧、抗凝、抗感染等基础治疗措施[3]，于术后1周揭除敷料，进行常规外科换药，卧床后所有患者均给予红外线治疗仪照射治疗，硫酸镁热敷，活动肌肉组织（包括主动活动和被动活动）等基础预防措施[4]。治疗组除实施基础预防措施外，还于术前1 d开始，每天皮下注射低分子肝素钙2800 IU至术后3 d，术后4 d开始每天皮下注射低分子肝素钙4800 IU至术后15 d。其中于术前1 d，术后第3、7、11、15 d检测所有患者的血浆D-dimer浓度和血小板计数，其中D-dimer浓度检测利用德国BE公司生产的Compact-X全自动血凝仪，采用免疫比浊法测定枸橼酸钠抗凝血浆D-dimer水平。同时观察两组患者植皮成活率、创面愈合时间、感染病例数、组织器官出血例数，并于术前1 d和术后15 d，对两组患者进行双下肢彩色多普勒超声检查，观察DVT形成情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0软件统计数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组植皮成活率、创面愈合时间的比较

两组的植皮成活率、创面愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组术前、术后血浆D-dimer浓度的比较

两组术前1 d的血浆D-dimer浓度差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后第3、7、11、15 d的血浆D-dimer浓度差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组术前、术后血小板计数的比较

两组术前1 d，术后第3、7、11、15 d的血小板计数差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4 两组并发症发生率的比较

两组的感染、出血发生率差异无统计学意义（P>0.05）；术后15 d，两组血栓形成率差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3 讨论

与普通外伤患者比较，烧伤植皮患者卧床时间长[5]，有大量的水分经创面蒸发，血液浓缩，血流缓慢，炎症反应严重，需深静脉置管等特点[6]，这些特点构成了DVT形成的有利条件，使DVT成为烧伤植皮患者的常见并发症，常有患者因DVT形成、栓子脱落，甚至血栓栓塞重要脏器器官造成肢体瘫痪甚至危及生命[7]，但是烧伤患者常有明显的全身疼痛，下肢常常是烧伤部位，需要包扎敷料、有肿胀，限制超声检查的应用[8]，掩盖DVT形成的临床症状、体征，导致烧伤患者DVT容易漏诊、误诊[9]，而D-dimer升高在一定程度上能提示DVT的高风险[10]，所以本文用D-dimer的浓度来衡量DVT的风险。

低分子肝素钙为抗凝血酶Ⅲ依赖的抗血栓形成药物，主要通过抑制凝血酶因子Ⅹa和Ⅱa，从而抑制血栓的形成[11]，是一种临床上常用的抗血栓形成药物[12]。与普通肝素相比，低分子肝素钙的抗凝作用更强，不受血小板因子4的抑制，对血小板的影响较小[13]，而且低分子肝素钙的半衰期长，为200～300 min，为普通肝素的2～4倍[14]，能有效减少注射次数，减少给患者带来的痛苦。此外，低分子肝素钙极少引起出血，无需监测凝血活性[15]。基于其优点，即使低分子肝素钙的价格稍高，本研究还是采用了低分子肝素钙而未使用普通肝素。

两组患者的植皮成活率、创面愈合时间差异无统计学意义（P>0.05），说明皮下注射低分子肝素钙对烧伤本身病程是没有影响的，但是治疗组的平均植皮成活率高于对照组，而平均创面愈合时间低于对照组，是否皮下注射低分子肝素钙对烧伤患者的预后有一定的积极意义，或许可以进行进一步探讨。本研究结果显示，两组术后的D-dimer浓度、血栓形成率差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组上述指标优于对照组，说明皮下注射低分子肝素钙在DVT防治方面确实有一定的临床效果，而术前 1 d，两组的D-dimer浓度差异无统计学意义（P>0.05），考虑部分患者可能检测D-dimer浓度时间和皮下注射低分子肝素钙时间相差太短，导致低分子肝素钙还未充分发挥作用。两组的血小板计数，感染、出血发生率差异无统计学意义（P>0.05），说明烧伤植皮患者应用此剂量的低分子肝素钙并不会明显增加出血、感染、血小板降低等风险。

综上所述，皮下注射低分子肝素钙对于预防烧伤植皮患者DVT的形成确实有一定的效果，而且本次观察剂量的低分子肝素钙，并未影响烧伤患者的预后，或引起出血、感染、血小板降低等风险。皮下注射低分子肝素钙来预防烧伤植皮患者DVT的形成，在临床实践中是可以考虑和采用的有效方法。

[参考文献]

[1] Eldor A.The use of low molecular-weight heparin for the management of venous thromboembolism in pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002，104（1）：3-13.

[2] Geerts WH，Heit JA，Clagett GP，et al.Prevention of venous thromboembolism[J].Chest，2001，119（1 Suppl）：132S-175S.

[3] 张慧，张丽霞，罗石英.低分子肝素钙预防髋关节置换术后深静脉血栓的疗效观察及护理[J].当代医学，2011，17（13）：151-152.

[4] Shitrit D，Heyd J，Raveh D，et al.Diagnostic value of the D-dimer test in deep vein thrombosis：improved results by a new assay method and by using discriminate levels[J].Thromb Res，2001，102（2）：125-131.

[5] 王健，曹卫红.烧伤后并发下肢深静脉血栓[J].感染、炎症、修复，2008，9（1）：44.

[6] Wells PS，Owen C，Doucette S，et al.Does this patient have deep vein thrombosis？[J].JAMA，2006，295 （2）：199-207.

[7] 侯宏宾，吴红丽，刘冬妮.低分子肝素钙联合天麻素注射液治疗短暂性脑缺血发作的疗效观察[J].广西医科大学学报，2011，28（6）：942-943.

[8] Harrington DT，Mozingo DW，Cancio L，et al.Thermally injured patients are at significant risk for thromboembolic complications[J].J Trauma，2001，50（3）：495-499.

[9] 郭雪梅.王鸿利.快速D-二聚体检测在诊断静脉血栓形成中的应用进展[J].中国实验诊断学，2000，4（1）：41-43.

[10] Fecher AM，O′Mara MS，Goldfarb IW，et al.Analysis of deep vein thrombosis in burn patients[J].Burns，2004，30（6）：591-593.

[11] Ferguson RE，Critchfield A，Leclaire A，et al.Current practice of thromboprophylaxis in the burn population：a survey study of 84 US burn centers[J].Burns，2005，31（8）：964-966.

[12] 陈菊兰.烧伤患者并发下肢深静脉血栓形成的护理体会[J].实用临床医药杂志，2005，9（4）：256-258.

[13] 罗慧春，徐慧，邹燕，等.下腔静脉临时滤器置入预防肺动脉栓塞的护理[J].中华临床医药与护理，2003，12（6）：352-355.

[14] 黎云飞.低分子肝素钙联合奥扎格雷钠治疗进展性脑梗死疗效观察[J].中国现代医生，2014，52（35）：143-145.

[15] Wahl WL.Brandt MM.Potential risk factors for deep venous thrombosis in burn patients[J].J Burn Care Rehabil，2001，22（2）：128-131.

（收稿日期：2015-02-10 本文编辑：许俊琴）