原发性肝癌TACE治疗后的影像学评价

聂德红等

[摘要] 原发性肝癌是严重威胁人类健康及寿命的恶性肿瘤之一，经动脉导管化疗栓塞术（TACE）是治疗原发性肝癌应用较为广泛的非外科手术治疗方法，准确地判断肝癌TACE治疗术后的疗效直接关系到临床治疗方案的选择及预后。目前，临床上对肝癌TACE术后的影像学检查方法众多，本文主要针对超声、CT、MR、DSA及PET/CT等影像学检查方法在肝癌TACE治疗后疗效评估中应用的现状进行综述。

[关键词] 原发性肝癌；经动脉导管化疗栓塞术；超声；CT；MRI；DSA；PET/CT

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（c）-0017-04

[Abstract] Primary hepatic carcinoma is one of the serious diseases that threaten human beings′health and life.Transarterial chemoembolization（TACE） has become a nonsurgical treatment now widely and commonly used in the clinical practice.Correctly assessing the therapeutic efficacy of TACE for primary hepatic carcinoma is clinically very important as the judgment is directly related to the reasonable selection of therapeutic scheme as well as to the precise expectation of the prognosis.Nowadays，there are many different imaging methods to make assessment of the therapeutic response of TACE for primary hepatic carcinoma.This article mainly describes the applications of different imaging methodsl，focusing on ultrasonography，CT，MRI，DSA and PET/CT in clinical evaluation of the therapeutic efficacy of TACE for the primary hepatic carcinoma，and the current situation of this technique will also be briefly discussed.

[Key words] Primary hepatic carcinoma；Transarterial chemoembolization；Ultrasonography；CT；MRI；DSA；PET/CT

原发性肝癌是世界性常见的恶性肿瘤之一，每年全世界新增肝癌患者74万例，病死69万例，我国发病人数约占全球的55%[1]，在恶性肿瘤致死原因中排第2位。根治性切除术是原发性肝癌的主要治疗措施之一，但由于肝癌具有发病隐匿、发展迅速、转移发生早等特点，因此，当临床确诊时对于多数患者已失去外科手术切除的机会，手术总体切除率不足20%。同时，肝癌患者多是肝炎病毒感染所致，这也直接导致肝癌手术切除后具有很高的复发率。对于不能手术切除的患者，肝移植、靶向药物、射频消融治疗、微波消融治疗及TACE术都是选择之一，但常常要受到肝源、费用、病灶大小、位置及血供等方面影响。经导管肝动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization，TACE）是目前唯一证实对预后有益的治疗手段，其不仅进行药物化疗，还阻断了肿瘤的动脉血供[2-3]，NCCN及BCLC指南[4-5]均推荐TACE治疗。对于行TACE术治疗的患者，术后能够及时、客观、准确地评价疗效至关重要，当前针对肝癌TACE治疗后的影像学评价方法多种多样，但临床还是以超声检查、CT检查及MR检查为主，DSA及PET/CT等检查为辅助的评价方式。本文就原发性肝癌TACE治疗后的影像学评价进行综述。

1 超声检查

1.1 常规超声检查

超声检查是目前肝脏疾病诊断应用最为广泛的影像学检查，其具有准确性高、方便易操作、无创及可反复操作的优点，同时彩色多普勒（color Doppler flow imaging，CDFI）能够辨别肿块的内部性质、其周边血流的快慢及阻力等特征，可以根据CDFI检测到的血流性质，判断有无病灶残存或复发，从而指导临床对疾病进一步治疗。由于其不受碘油沉积的影响，其评价根据可靠。张慧颖[6]针对TACE术后肝癌的疗效评价研究发现，肿瘤的大小较术前有不同程度的缩小，总有效率可达62.94%。TACE术后Vmax及RI较术前均有明显的降低，且具有统计学意义。当栓塞引起瘤体坏死时表现为强弱不等的回声、边界欠清晰、栓塞较为完全，CDFI显示肿瘤内部无明显血流信号；当肿瘤出现局部的复发或病变残留时表现为结节状弱回声[7-9]，CDFI可见动脉样血流信号。

1.2 超声造影检查

近年来超声新技术的应用更是进一步提高了肝癌TACE治疗后的评价水平，尤其是超声造影技术的应用。超声造影原理类似于DSA技术，主要是通过了解病灶局部血供的特点来诊断肝脏的占位性病变性质，从而了解并判定肝脏占位性病变的灌注情况、掌握血流动力学信息及即时血管形态学上的变化，即利用对比剂在血管中的分布可以更清楚地显示细小血流信号及微血管灌注情况。有研究[10-11]表明，超声造影检查判定肝癌TACE术后复发具有较高的灵敏性及特异性，其灵敏性可达80%，特异性可达96%；其评价肝癌TACE术后局部复发的准确性优于动态增强CT的诊断。Shiozawa等[10]的研究表明，超声造影检查较动态CT扫描更为客观地评估肝癌治疗术后情况，主要是其较少受主观经验的影响，再者由于造影检查不受碘油沉积的影响，因此，评价术后早期疗效时优于其他检查。Moschouris等[12]的研究显示，超声造影通过对术后早期及晚期肿瘤坏死程度进行评估，可以为TACE术后化疗药物在抗肿瘤的后续疗效中提供有效的依据[13]。

2 计算机断层扫描（CT）检查

2.1 常规CT检查

CT平扫及增强扫描作为肝癌TACE治疗疗效评价及术后随访最为普遍的影像学检查方法，可以从CT图像上简单、直观地反映出病灶内碘油的分布及沉积情况，同时还可以观察肝癌TACE术后的病灶形态及血供，因此，临床中常用于评估肝癌介入治疗后的疗效。肝癌TACE治疗后主要CT表现为病变部位可见碘油沉积影，碘油沉积越浓密的区域，CT扫描可见肿瘤呈明显的低密度坏死区，而无碘油沉积或较少碘油沉积的区域，CT扫描可见结节状或形态不规则的肿瘤残存或新生病灶[14]。冯峰等[15]认为肿瘤内碘油沉积类型与术后生存率密切相关，但国内外尚无统一分型标准。国内方面王洪生等[16]以CT表现为金标准，根据碘油的沉积情况分为4型：当沉积面积<30%为稀少型，整个病灶均匀分布碘油为均匀型，当病灶呈现环型或局限于某一区域为缺损型，小簇状分散分布碘油且肿瘤内部碘油潴留>30%为簇集型。有研究[17]表明，TACE治疗后1个月行CT扫描，观察碘油沉积情况及疗效，不论病灶大小，CT扫描检出率为90%～97%，明显优于其他检查方法。对于病灶<1 cm的检测，超声检出率为33%～37%，普通CT为20%～42%，数字减影血管造影（DSA）检查为40%～55%，目前以CT为金标准观察TACE术后碘油沉积形态。虽然碘油沉积情况是判断TACE治疗疗效的重要指标，但由于碘油的高密度，在一定程度上降低了增强CT扫描对残留或新生肿瘤组织的判断能力。此外对于碘油在扫描时易产生伪影而影响判断结果，此原因是肿瘤组织坏死时亦可以出现此表现，因此，对于碘油残缺区域尚不能完全判定是肿瘤的残存或复发。

2.2 动脉灌注成像（CTA）

CTA主要是根据血流动力学的变化特点，病变组织在影像上呈现具有特征性的血流动力学改变，从而根据血流动力学变化判定疾病的性质。胡大成等[18]报道，多层CT血管成像在显示TACE术后肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）侧支循环及新生血管的来源、走行和DSA完全吻合。CTA的应用更有助于连贯性观察肿瘤血管的走行，形象地观察侧支循环及新生血管。原发性肝癌主要是由肝动脉供血，而门静脉供血较少[19-21]。肝癌TACE治疗后无论是肿瘤的残存或是肿瘤的复发，同样以动脉供血为主，即动脉期CTA呈现明显强化，而静脉期强化迅速减低，延时期低于肝实质密度。对于转移瘤，其CTA强化程度低于原发性肝癌，延时期以环形强化为特征[22]。动脉门静脉CT成像（CTAP）的应用可以进一步提高评价敏感性和准确性，可以客观评价动静脉灌注情况，同时还可以对肝脏血流量、血容量、灌注指数、平均通过时间及毛细血管壁通透性等指标进行测量，这些指标可以综合评价肿瘤生长、转移、良恶性及恶性程度。Chen等[23]利用CT灌注成像对肝癌TACE治疗后效果评价中的研究显示，对判定肿瘤生长、转移、良恶性及恶性程度起到至关重要作用。Yang等[24]通过对24例肝癌患者在TACE治疗前后行灌注显像检查，显示肿瘤区域的灌注参数值在化疗栓塞后明显降低，且具有统计学意义。应用CTA能够判断肝癌TACE治疗后肿瘤组织活性及活性程度，对治疗效果的判定及预测预后信息等方面具有重要价值，但由于属于无创和有创性相结合的一种介入诊断方法，操作复杂、费用高，目前不适宜作为一种常规检查[25]。

3 磁共振（MR）检查

3.1 常规MR扫描

随着MR检查在临床中广泛应用，越来越多的研究表明，MR检查是肝脏病变综合诊断的必要手段之一，特别是高场、超高场设备的快速普和乳腺专用线圈、快速成像序列的应用，使肝脏肿瘤MR诊断的敏感性和特异性都得到了很大的提升。由于MR扫描不受碘油的影响，且有较高的时间分辨力，MR增强扫描能够更精确地显示病灶的血供情况，在评价肝癌TACE治疗后具有独特的优势。肝癌TACE治疗后，患者肝脏内可见团块状的异常信号影，表现为在T1像上呈高信号，其中混杂有不同强度的信号，T2像呈稍高信号，其中混杂有不同程度的低信号。若增强扫描病灶呈现动脉期的持续强化，病灶周围出现“快进快出”的特征样强化时，提示病变的复发或新生病灶的形成。Kalb等[26]在研究中发现，增强MR对治疗后早期残余病灶的发现具有诊断价值，并且对预测残余肿瘤具有高度的敏感性。

3.2 MRI的弥散加权成像（DWI）

DWI成像主要是通过水分子扩散的改变来反映组织功能信息变化的一种成像技术，这种水分子扩散运动的强度通过弥散系数（ADC）来反映。当肿瘤组织活性较高时，水分子运动受到限制而呈现低ADC值；相反，当肿瘤组织呈现低活性时，ADC值则升高。Kubota等[27]及Zhao等[28]的研究均表明，ADC值可以较好的反映TACE治疗后疗效的评价。另外，DWI还可以发现肝占位性病变的特征性变化，尤其是在小肝癌及转移瘤的发现方面，具有很高的敏感性、特异性和准确性，其不足之处在于良、恶性病变判定上存在一定的重叠性，还需结合MR及其他检查进行诊断[29]。

3.3 磁共振波谱分析（MRS）

MRS主要是根据体内胆碱及其代谢产物含量的变化进行波谱分析来诊断肝脏占位性病变性质。有研究表明，肝癌患者中氢质子磁共振波谱和磷质子磁共振波谱的胆碱水平显著增高。其也是目前唯一可以定量及半定量检测活体器官组织内物质代谢情况的无创性影像学检查方法。简而言之，由于恶性肿瘤组织内细胞代谢旺盛、增殖迅速快、细胞膜的合成及转运增加，导致肝脏MRS检查呈现异常升高的胆碱复合峰。MRS分析有助于减少良性病变的活检，对鉴别诊断具有一定价值。Bonekamp等[30]的研究也表明，MRS对肝癌化疗栓塞后的早期疗效具有预测作用。

3.4 DSA

DSA是诊断肝癌最有效的手段之一，可以直观地显示肝癌TACE治疗后的变化及边缘征象，了解是否存在新生肿瘤及其变化情况。目前，采用DSA检查评估肝癌TACE术治疗后疗效的研究并不多，DSA多是其他影像检查无法获取满意评价结果时应用，其造影主要表现为肿瘤血管及肿瘤染色消失，当部分区域出现血管、血流及肿瘤染色时，提示肿瘤的复发或新生肿瘤形成。由于其具有创伤性、价格昂贵、操作复杂等不足之处，因此，在临床中DSA用于术后疗效的评估受到很大限制。

3.5 PET/CT检查

PET/CT主要的优点是无创伤，且可从分子水平反映肿瘤组织的代谢信息，对恶性肿瘤诊断具有较高的敏感性和特异性，可以在一次扫描中根据代谢情况显示出原发病灶及可能的复发病灶，并可以发现异常浓聚的远处转移灶。PET/CT检查尚未在临床中广泛应用，其原因主要是受到费用高、全身辐射剂量较大的因素影响，故不作为判定治疗后疗效评价检查。

4 结语

综上所述，每种检查方法从不同角度反映治疗后的效果情况，每种检查都有其各自的优势与不足，这就要求临床医生有效地选择各种或数种方法结合的检查方法，使各项检查发挥其最大优势，而又使各项检查的局限性降至最低或消除，以达到最大的诊治效果，从而相互参考得出较为准确的疗效评价结论，让更多的患者获益。

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（收稿日期：2.15-03-03 本文编辑：李秋愿）