糖尿病患者全子宫切除术后胰岛素使用过量致死研究

尚万兵，王变，袁皓月，孟文静，李琳琳，樊爱英*

（1.新乡医学院法医学院，河南 新乡 453003；2.新乡医学院司法鉴定中心，河南 新乡 453003）

随着生活质量的提高和生活习惯的改变，糖尿病发病率呈逐年上升趋势，以35～50 岁患者为多。糖尿病患者一般临床表现为多饮、多食、消瘦[1]，多采用药物进行治疗。胰岛素为糖尿病治疗的常用药物，其通过结合血液中的葡萄糖分子，然后将葡萄糖分子带到肝脏肌肉其他各个组织中为人体供应能量，或转化为糖原，使葡萄糖含量水平降低[2]。胰岛素一般分为速效胰岛素和长效胰岛素，其中速效胰岛素需要在餐前进行皮下注射，长效胰岛素一般作为基础胰岛素使用。胰岛素不同的注射时机对于血糖的效果不同，一般多于早餐前注射、睡前注射。但胰岛素过量可发生低血糖等不良反应，若治疗不及时，严重者会导致死亡[3]。本文报道1 例糖尿病患者全子宫切除术后胰岛素使用过量致死的案例，通过分析患者死亡的过程及检查的结果为临床提供参考依据，现报道如下。

1 病例报道

1.1 一般资料

患者，女性，45 岁，由于“月经量增多2 年余”入住某县中心医院，初步诊断为子宫腺肌症并腺肌瘤、重度贫血、2 型糖尿病。入院后给予输血纠正贫血、控制血糖等对症治疗，入院第3 天在腰麻下行“全子宫切除术”，手术顺利。入院第4 天凌晨6：00 左右出现意识不清，血糖较低测不出，给予葡萄糖静推、输液扩容纠正休克等抢救治疗，生命体征仍不稳定，抢救无效死亡。

1.2 辅助检查及结果

1.2.1 尸表检验

发育正常；尸斑暗红色，指压不褪色；颌部、颈部、四肢等各大关节尸僵形成强；双眼球结膜黄染、水肿、睑结膜充血，面部肿胀；腹部膨隆，下腹部敷料在位，无浸染，局部有一横行10.5 cm手术切口，外缝线在位，缝合3 针；会阴部位水肿，尿管在位。右侧肘窝、右手背各有一注射针眼，双手指甲床轻度发绀。余未见明显异常。

1.2.2 解剖检验

双侧颞肌筋膜下斑片状出血；舌根及气管黏膜斑片状出血。胸腹部皮下组织间隙水肿，双侧胸腔内均有约300 ml 淡黄色清亮液体；心外膜点状出血，冠状动脉左前降支孤立性粥样斑块。腹腔内有约1 500 ml 淡黄色清亮液体，胃壁、肝脏、胰腺、肾脏及肠管表面散在点片状出血灶。子宫缺如，术区缝合良好，卵巢及系膜组织出血。余未见明显异常。

1.2.3 组织病理学检验

脑淤血、水肿；心脏乳头肌腱索灶性纤维化；肺脏肺组织淤血，散在灶片状肺泡内出血，部分支气管壁可见少量中性粒细胞浸润；肝脏被膜下出血，肝窦明显扩张淤血，弥漫性肝细胞坏死，并有部分自溶；肾脏部分入球小动脉玻璃样变，肾小管自溶；胰腺自溶，部分胰岛细胞数量减少，胰岛内可见玻璃样变；脾脏脾窦淤血，部分脾小动脉玻璃样变；胃壁和肠壁黏膜层淤血、灶性出血；卵巢组织出血。诊断：各脏器被膜下出血，实质内淤血，肾脏小动脉、脾脏小动脉硬化，胰岛玻璃样变，子宫切除术后。

1.2.4 毒物分析

采取患者心血，采用液相色谱-质谱连用分析，未检出患者心血中有杀鼠剂、杀虫剂除草剂、毒品、合成药物等常见毒物。

2 讨论

2.1 低血糖及其临床表现

当成年人空腹血糖低于2.8 mmol/L 可确诊为低血糖。而糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L 即低血糖范畴[4]。低血糖是一组多种病因引起的以静脉血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺氧为主要特点的综合征。低血糖的临床症状受血糖下降程度、发生速度、发作频率及患者年龄等因素影响。血糖下降越低，其症状越严重；血糖下降速度越快，交感神经症状越明显，但速度越慢，脑功能障碍的症状越明显；低血糖反复发作，对低血糖的反应能力越来越低；年龄越大，对低血糖的交感神经反应越不佳[5]。另外，患者是否合并自主神经病变及是否合并使用某些药物（如β 受体阻滞剂）等，都会影响低血糖患者的临床表现[6]。而低血糖患者的临床表现一方面是由于交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素等，导致患者出现出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等表现[7]；另一方面，由于中枢神经、尤其是脑细胞缺乏葡萄糖能量供应而出现功能紊乱症状，一般初期表现为精神不集中、思维和言语迟钝、头晕、嗜睡、躁动、易怒等精神症状，严重时出现晕厥、昏迷甚至死亡[8]。

2.2 子宫切除术及其适应证

子宫肌瘤属于女性子宫中的一种较为多见的良性肿瘤，主要是因子宫平滑肌细胞增生导致，其中少量的纤维结缔组织构成了支持组织。同时，由于肌瘤所在部位不同，主要有宫体肌瘤和宫颈肌瘤两种，患者表现出的症状和肌瘤部位、大小、性质等有关，一般30～50 岁、肥胖女性是该疾病的高发人群。子宫切除术在妇科手术中使用较多，可以通过对患者病变的性质、部位、大小、年龄不同进行分类，然后采取部分切除、次全切除、全切除、次广泛切除和广泛切除等不同手术方式。手术进行的部位可以在腹部、经腹腔镜和经阴道等[9]。子宫切除术的适应证包括子宫良性肿瘤、子宫恶性肿瘤、严重的功能失调性子宫出血，经保守治疗无效者、子宫内膜不典型增生、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等，药物治疗无效者、卵巢或输卵管恶性肿瘤、子宫脱垂、子宫翻出、子宫破裂等不需要或不能保留子宫者[10]。

2.3 案例治疗过程及检查结果分析

本案例中被诊断为“糖尿病”患者，病史9 年，药物治疗效果不详，因确诊“子宫腺肌症并腺肌瘤，宫颈囊肿”入院，临床给予控制血糖后，在腰麻下行“全子宫切除术”，术程顺利，术后意识清楚、生命体征平稳，预防感染、输注胰岛素注射液等对症支持药物应用。术后2 h 患者出现意识不清、血糖测不出，急给予3 次高糖静推后血糖逐渐恢复，但血压较低（70/53 mmHg），血红蛋白较低（57.00 g/L），紧急输血纠正贫血。转入ICU 后患者呈嗜睡状态，室性早搏，血压偏低，呼吸急促，无尿。生化、凝血功能检查提示出现肝功能衰竭、凝血功能障碍、DIC。后抢救无效死亡。经医生询问方知，术后禁食水期间家属曾自行给予注射长效胰岛素14 U。

系统尸体解剖检验见被鉴定人子宫切除术区缝合良好，腹腔内为淡红色清亮液体，未见明显出血等手术并发症，组织病理学检验未检见脑、心脏、肺脏、肝脏、肾脏、胃肠等器官严重基础病变，结合患者病情发展经过、临床表现（意识不清、血糖测不出、血压下降、休克、DIC、谷丙转氨酶3 220.3 U/L 等）及救治过程，考虑患者出现的意识障碍、休克、DIC 及后续出现的多器官功能衰竭应为严重低血糖所引发。术后禁食水期间家属自行给予注射长效胰岛素14 U 是引发患者低血糖的根本原因。

2.4 疾病教育的作用

患者及其家属在对疾病不了解的情况下，会出现焦虑、紧张等负面情绪，甚至有时会为了加快疾病好转，擅自加大用药剂量，这样不利于患者疾病的治疗，会带来严重的不良反应，甚至会导致患者死亡[11]。因此，需要为患者及其家属加强疾病教育，可以为患者讲解疾病原由、治疗方法、使用药物的最佳剂量、不良反应、注意事项等，提高患者的用药配合度、治疗依从性，同时可以为患者定期推送相关药物的文章，让患者加深对于药物使用的方法、注意事项，加快患者病情的好转[12]。

2.5 小结

胰岛素过量致死的认定在法医学领域是一个亟待解决的难题，尽管很多学者从分子生物学领域开展研究，探索特征性病理学改变及寻找有诊断价值的分子标志物，但在实际检案中很难得以应用，应立足于法医病理检验所见，结合病史资料，详细了解既往史及诊疗史，综合分析判断。随着社会的快速发展，人民生活水平的提高，一些基础慢性疾病逐步年轻化，譬如高血压、冠心病，糖尿病等，其病因复杂、病程迁延，不仅在临床诊疗过程中，且在疾病教育更应引起患者及其家属的高度重视，提高其对疾病及相关并发症的认知水平，增加用药依从性等，最终达到合理的疾病控制目标。