非治疗性人体医学试验的受试者保护问题研究

徐晶格，曲巍

（锦州医科大学 马克思主义学院，辽宁 锦州 121002）

非治疗性人体医学试验的定义在我国新版《药物临床试验质量管理规范（GCP）》中以括号的形式出现：“即对受试者没有预期的直接临床获益的试验”。通过查阅相关文献可以看出，研究者们将造成目前受试者权益保护缺失的责任归结到各国普遍存在研究不成熟且仅将研究重点停留在客观环境的作用力。研究人员在建立受试者权益保护体系过程中并没有贴合我国当前医疗环境的实际，也没有考虑到医学伦理在管理上存在的弊病。对于具有针对性的原因分析更是少之又少，大多数研究人员仅仅寄希望于吸收和学习国际上现有的成功经验，无法实现建立完备的法律体系和制度保障体系，制度的缺失势必造成受试者合法权益受到侵犯。因此，需要结合我国实际情况建立一套针对受试者进行保护的制度，才能从根本上维护受试者的合法权益，保证人体医学试验的研究朝着正确方向发展。

一、非治疗性人体医学试验受试者保护的问题

非治疗性人体医学试验由于其特殊性，相关受试者保护问题也需要特殊的伦理考量。本文将从试验受试者的利益、尊重性、公平性、安全性四个方面来论述试验存在的伦理问题。

1.利益问题。在非治疗性人体医学试验中，受试者的利益问题主要包括受试者自身的利益和对于科学的利益，这两点利益主要来源于试验的申办者与研究者。由于非治疗性人体医学试验的受试者大部分是健康人，相比金钱这类直接的收益，受试者本身并没有其他收益，他们只是纯粹为了医学发展的志愿者。受试者的自身利益体现在身体和心理双重利益，有些非治疗性试验虽然没有在受试者身体上进行直接伤害，但也有潜在的伤害。例如，在试验中健康受试者在接受药物I 期试验时，注射药物过后需要进行血液采样，采血的过程其实对受试者身体也是一种伤害。[1]非治疗性试验在开始前都要事先进行风险评估，衡量受试者的风险受益比。

2.尊重性问题。尊重性问题主要体现在受试者的知情同意权问题和隐私权问题。《民法典》 第1008 条规定“进行临床试验必须经批准和伦理审查，告知受试者试验的目的、风险等详细情况，并取得其书面同意。”[2]非治疗性人体医学试验的受试者对试验没有预期的效果。这一群人本身对于试验就不抱有希望，但是在知情同意问题上的需求应大于其他类型的人体医学试验。此外，还存在研究人员在受试者的招募阶段、知情同意过程和试验期间对受试者的个人信息保密性不够等问题。在非治疗性人体医学试验中大多数为健康的志愿者，他们有的是以报酬为目的，有的是纯粹为医学的发展进步而献身，对于隐私权表现得更加重视。他们中的大多数在参与试验之前并没有告知亲属或与亲属进行商量。如果发生信息保护不当或信息泄露，则是对受试者的隐私权进行了损害，甚至损害个人的社会评价和主体社会关系的完整性。

3.公平性问题。公平性问题主要体现在受试者招募和受试者的风险收益比上。试验的招募对象大多数是健康的受试者，主要来自于经济状况较差者、在校学生、无固定职业者等群体。试验的样本量较小，流动性大，招募时就要求在性别、年龄、体重等方面分布均衡。伦理的公平原则要求受试者招募不分群体与等级。对于非治疗性人体医学试验这类无直接受益而补贴相对较多的试验而言，受试者大多集中在经济地位处于弱势（如学生、低收入者）的人群。高收入者往往不愿参加对自己无医疗获益的试验，而报酬则成为低收入或无收入群体的直接参研动力。有部分受试者在招募时故意隐瞒自己不符合要求的某些信息，冒名顶替他人的信息参与试验。试验对受试者面临的风险受益比的合理性需要进行伦理考量。风险受益比一直被单独提出来讨论，是试验开展的先决条件。对于伦理审查来说，通常就是评估人体医学试验客观上存在的风险和受益、各自程度及对受试者的影响。例如，对风险与受益之间进行辩护，风险是否已最小化、受益是否已最大化等。

4.安全性问题。在非治疗性人体医学试验中，即使受试者在试验中没有直接实现预期的治疗效果，但依然会存在安全性问题。其一，试验产品本身的不良反应。大部分产品是基于生物化学的作用机理的假设，并通过动物验证其作用机制。但由于生物学特性的差异，适用于人体时其毒性是否与动物一致，也是需要实际验证的。其二，试验期间相关检查风险性。在接受相关试验后，试验的研究者会在人体上进行连续多次的采样，采集血液或者其他相关组织。采样的次数以及采样的过程中都会产生损伤人体的风险。其三，要考虑试验有没有失败的可能性。对医药产品进行试验的过程存在很多未知的风险，可能使受试者陷于生命健康、经济收益以及社会心理的损害危险之中。受试者在参与人体试验时都会有一定的后续反应，如试验用的药物导致血细胞下降、器官功能损害、产品变异性、致瘤性、致畸性、植入假乳制品对受试者造成的身心伤害等。如果受试者的安全性出现问题，不仅会极大程度上影响受试者参与人体医学试验的积极性，也会让群众对人体医学试验产生畏惧心理。

二、产生受试者保护问题的归因

根据上述非治疗性人体医学试验受试者所产生的利益、尊重性、公平性和安全性等伦理问题，可以看出进行试验不仅需要具备完整的试验方案和真实有效的结果报告，还需要最大程度地保护受试者的安全、尊重受试者的人格，使受试者的利益实现最大化，尽可能避免对其造成伤害。

1.利益驱动与利益冲突。实施人体医学试验可以使试验者实现名利双收，即科研成就及相应的金钱奖励。这导致很多试验的研究者在利益的驱使下，不择手段地只为尽快做出科研成果进而科研立项，在利益的驱动下产生了利益冲突。在非治疗性人体医学试验中，试验内容与受试者本身的既往病史或当前身体状况并无直接关联。[3]利益冲突存在于很多的方面，如试验的研究者和受试者之间的利益冲突。其一，在物质利益方面。研究人员可能会接受试验项目或试验产品的公司赞助或有其他利益，这很容易影响在选择测试标准、药品、仪器、设备的过程中，故意淡化试验产品容易产生的不良反应，而不是客观和公平地评估测试结果。其二，在科研利益方面，研究者希望获得显著的研究成果。这对提升自己的学术地位和科研成果的回报非常重要，也因此更加容易忽视试验对受试者的损害。其三，在文化信仰方面，研究者更容易受到自己的学术观点、自己本身的成就和宗教信仰的影响。选择那些有利于自己学术观点、与自己的信仰一致的受试者，这些偏向性思维或多或少地影响着受试者的利益。其四媒体与受试者之间的利益冲突。由于有些公司的试验成果需要在媒体上公开，如果对受试者的个人信息保护不当，容易对受试者造成隐私权的侵害。

2.知情同意原则的执行存在缺陷。在涉及人体受试者的生物医学研究中，知情同意原则的执行是维护受试者生命健康权和自主决定权的重要保障。非治疗性人体医学试验是以纯科学为目标，对受试者没有治疗价值，因而面临着更加突出的困难。在实施知情同意的过程中，研究者忽视了保护受试者权益，认为知情同意过程只是一个技术问题。在研究者看来，获取受试者签名的过程或是让受试者对知情同意书的阅读就等同于知情同意的过程，认为知情同意书的签署就可以规避自身的责任和风险。受试者大部分都由于缺乏专业知识，导致盲目相信研究者。他们往往不了解试验中很多重要信息，很少提问题甚至不提问题，直接让研究者做决定。知情同意书模式也存在一定的缺陷。比如说，知情同意书的版本未及时更新、内容填写得不规范和不完整、试验双方的签字不合格等。受试者在知情并不充分的情况下签署了知情同意书。很多研究者没有将知情同意书的副本给受试者，还有些受试者不方便亲笔签字时，法定代理人或法定监护人的监督也存在缺陷，这些都为事后发生的一系列纠纷留下隐患。

3.伦理审查存在滞后性。伦理审查的滞后性主要体现在两个方面。其一，国内一些伦理委员会对人体医学试验的伦理审查流于形式，前瞻性不足。或对新产品试验的后续反应和试验后责任考虑较少，人体医学试验的管理标准不完善。且在研究项目申报之前的内容上缺乏审查，导致试验过程中容易出现问题。[4]其二，体现在试验的设计方案上。有很多试验的研究者在设计试验方案时未考虑试验的伦理层面，方案的思路仅仅停留在试验的过程以及最后应取得什么样的预期。更多的是专业性的术语，这也是后期伦理审查存在滞后性的根本原因。对于新药、新型医疗器械和新技术等产品在正式投入到试验之前，伦理委员会是否严格对其科学性进行实质性的审查，试验产品本身的有效性和安全性构成了其科学性。审查的内容包括：研究者是否具备开展试验所需的经验和资质、研究方案的设计是否保障受试者的合法权益、受试者在试验中的风险收益比是否合理、知情同意书的签署是否符合知情同意原则、受试者的隐私权是否得到了充分保护、受试者招募过程是否公正、研究者是否告知受试者可以在任何时间无理由地退出研究。在伦理审查的补偿方面，非治疗性人体医学试验由于其对于试验本身没有预期的特点，如果受试者因为试验对身体或心理造成损害，有些伤害是隐形的，难以估量其损害程度，甚至超出人类认知水平的伤害，这些都是由于伦理审查的滞后性导致的。

4.相关法律法规制度不健全。我国《刑法》《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》等相关的法律中，并没有对人体医学试验的伦理问题作出规定，只有可以适用于非治疗性人体医学试验的规定。在非治疗性人体医学试验的过程中，受试者本身对试验没有预期的受益，但在试验的各个环节都会存在一定的风险。特别注意的是在受试者接受试验产品运用在体内后，研究者会根据试验产品的特性对受试者采取进一步措施，比如说采血、采样，甚至利用医疗器械对受试者的身体实行操作，这些或多或少都会让受试者遭受到损害。此外，我们还需要考虑到如果试验的研究者在试验过程中发生过失，是否会对受试者心理造成损害，这些都将属于非治疗性人体医学试验的不良事件。由于我国在这方面的法律不健全，导致没有相关法律法规对试验的研究者或申办者进行行为的约束，一旦发生不良事件，使受试者陷入无法可依的困境，让健康的受试者身体或心理遭受不可磨灭的创伤。

三、非治疗性人体医学试验受试者保护问题的伦理原则和解决对策

1.非治疗性人体医学试验受试者保护问题的伦理原则。非治疗性人体医学试验的受试者作为对试验没有直接预期的个人，其个人利益应高于一切因素，受试者相对于试验的研究者而言处于弱势地位，保障受试者权益是试验伦理原则的根本。非治疗性人体医学实验受试者保护问题的伦理原则包括以下四个方面。其一，有利原则是人性中为他人造福的根本道德目标，是试验的研究者最应该遵守的义务。可以引导受试者正确面对试验，衡量自己在试验中的利弊关系，也能在试验的研究者中起到一定的约束性。其二，尊重自主原则是对于受试者的完全尊重自主可以表现在不受外力行为约束、充分的理解和对试验本身有明确意图的。受试者在自主决定是否知情同意时，应该对知情同意过程进行充分考虑。其三，公平公正原则是试验过程中应该公平选择受试者以及受试者的负担，受试者有权利在承担风险的同时获得公平合理的回报。其四，不伤害原则应是试验开展的前提，主要是不采取故意伤害的试验和最大程度避免伤害的发生。采取各种预防性的措施，从技术、道德、外在保障措施上都要进行评估和约束，确保受试者在不受伤害的前提下对医药事业的发展做出自己的贡献。

2.非治疗性人体医学试验受试者保护问题的解决对策。第一，保障受试者的利益。可以通过建设伦理平台加强试验研究者的伦理意识，伦理平台的建设有利于引发申办者和研究者对医学伦理与生命伦理的关注度。指导申办者设计出符合伦理学基本规范的试验方案。伦理平台的建设能够将科研行为纳入伦理学的范畴，从而避免发生伦理问题与风险。建设好伦理平台后，申办者和研究者根据正确的伦理价值取向设计试验的研究方案。主动接受伦理委员会的审查，这样严格审查过后所获得的试验结果才能够积极地为人类的健康服务。研究者可以为受试者提供必要的医疗保健，也可以为受试者提供平台，包括健康咨询、检查结果解读、健康知识讲座等，让受试者更加了解自己的身体状况，更好地维护自己的利益。

第二，维护受试者尊严。可以从知情同意、尊重受试者隐私权等层面进行开展，知情同意和伦理平台建设两者之间具有不可分割的联系。知情同意是维护受试者尊严的基础，建设伦理平台可以长期维护受试者的尊严，保证了时效性。由于产品的耐受性一般在动物试验中已经完成，所以，研究者需要在知情同意书中标明这些基本安全性信息。要标明产品是否是首次运用到人体试验，还需要标明试验总共需要进行几次采样才能得出结论。对有关试验费用与报酬也要有明确的说明，应该根据实际情况、当地的风俗或受试者本身提供一些报酬，如误工费、交通费、采样后的血液采集费等。受试者补偿相关的措施也需要标注，如果试验发生问题，需要根据现有的法律法规进行补偿。尊重受试者的隐私权，与受试者签署保密协议，只允许试验的一线人员接触到他们的基本信息。受试者之间也应该互相遵守保密约定，彼此尊重。

第三，完善伦理委员会的建设。其一，要加强伦理委员会的前瞻性。伦理委员会应该在项目的选题阶段就开始进行相应的审查工作，并对项目的科研价值和社会价值进行系统的审查与评估，争取做到试验申报与伦理审查同时进行。审查的内容包括试验的目的是否符合伦理要求，是否为科学价值和社会价值的结合体，试验的方案中有没有考虑试验的安全性。其二，加强伦理委员会自身的自检自查。加强实战式的培训，各地方应该开展学术交流，分享成功或者失败的案例供大家讨论。[5]对伦理委员会参与试验的阶段进行调整，应增加对试验结束后的伦理审查。在接受完试验产品的注射或体验后，研究者往往需要继续对受试者进行采样，从而得出相应的结论。试验前期通过了伦理审查不代表伦理审查的结束，延长伦理审查时间有利于保护受试者的合法权益。其三，在伦理委员会中成立一个部门，专门负责解决受试者在结束试验后产生的问题。将所有受试者的受试过程和联系方式进行归档，并定期与受试者联系，询问他们的身体状况，如果有其他需要试验的产品是否愿意参与等。

第四，健全相关法律法规。我国应颁布一些有关人体医学试验的法律，可以制定《受试者保护法》体现国家对受试者人权的重视。我们要从非治疗性和治疗性人体医学试验中受试者的根本区别入手，在法律法规对非治疗性人体医学试验进行规约的同时，还需要对参与试验的研究者和申办者采取注册制度。将相关的资质、能实施的试验种类等等进行登记注册，并在行业内进行公开，对于违反我国现有规定的申请者和研究者应该记录在案，并给予行政处罚，包括停止违反规定的人员一定期限内不得进行人体医学试验，取消其参与试验的资格。除此之外，应该落实受试者的保险制度和健全社会救济制度。受试者在签署知情同意书时应同时签署一份保险协议，这种保险是强制的。协议中应该明确投保人以及投保范围，从综合实力上看投保人应该为试验的申办者，投保范围应该是与知情同意书中所提到的可能出现的损害相一致，且范围应该是根据实施情况不断扩大的。