蜱虫咬伤致多脏器功能衰竭患者的护理

祝巧鸽，王海燕

1.武义县第一人民医院，浙江武义 321200；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

蜱虫病即由蜱虫传播的疾病，蜱虫作为自然疫源性疾病重要的传播媒介, 能传播病毒、螺旋体、立克次体、细菌等多种病原体, 也能直接叮咬吸血引起贫血或“蜱瘫症”[1]。蜱虫叮咬后常见症状为发热、乏力、肌肉酸痛、畏寒等全身中毒症状，病变常累及的部位为肺、淋巴结、肝、皮肤、中枢神经系统，重症患者可有神志异常表现，呼吸系统及泌尿系统症状较为少见[2]。针对蜱虫咬伤目前没有特效的治疗手段，临床上的治疗策略主要以对症支持治疗以及并发症治疗等联合治疗为主。2020年11月，武义县第一人民医院收住1例蜱虫叮咬后引起多器官功能衰竭的患者，经过治疗和护理，患者病情稳定，各脏器功能恢复良好，现将护理经验报告如下。

1 病例简介

患者，男，83岁，因“反复胸闷气急，加重3 d”于11月4日入院。患者有心脏瓣膜病、心功能不全病史，入院3 d前务农后再次出现胸闷、气急，逐渐加重，夜间不能平卧，当地医院检查提示心房颤动，伴发热、咳嗽、咳痰，送入武义县第一人民医院急诊，查体见左季肋部蜱虫叮咬，予清创、强心、利尿、扩血管等治疗。患者于11月5日出现胸闷气急加重，不能耐受，进食少，尿量少，血液生化报告显示各项指标均增高，为进一步治疗，拟“蜱虫病，多脏器功能衰竭”收住重症监护室。入科时患者体温38.8℃，心功能Ⅳ级，去甲肾上腺素4～5 μg/(kg·min)微泵维持下平均动脉压60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右；胸部X线摄片提示左肺大片渗出性病变。予建立人工气道机械通气，连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，脉搏指示连续心排血量监测(pulse-indicated continuous cardiac output,PICCO)技术监护血流动力学指标指导容量管理，左氧氟沙星抗感染、奥美拉唑护胃、异甘草酸镁护肝及化痰、利尿、强心等对症支持治疗，治疗期间患者乳酸最高达15 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶最高2 360 U/L，肌酸磷酸激酶最高5 507 U/L，肌红蛋白>2 000 μg/L，肌酐最高411 μmol/L，每日持续行无肝素化CRRT治疗，平均每天>16 h，治疗过程中患者出现凝血时间延长至89 s，血小板计数进行性下降，最低为12×109/L，禁用任何肝素用药，大量输注血小板、红细胞及新鲜冰冻血浆；6 d后血小板计数持续回升，11月14日恢复正常范围，11月15日停用血管活性药物，11月17日予拔除经口气管插管，11月20日开始患者尿量较前增加，停CRRT治疗，至11月23日24 h总尿量达1 800 mL，肌酸磷酸激酶、肌红蛋白、肌酐、乳酸水平基本接近参考值，于11月29日转出重症监护室。

2 护理

2.1 无肝素化CRRT护理

患者治疗期间出现血小板进行性下降，最低为12×109/L，因此在CRRT中选用无肝素治疗，避免加重患者的出血。无抗凝条件下提高滤器使用寿命的策略包括功能良好的血管通路、通过等渗盐水冲洗和前稀释法补充透析液以降低血液浓缩、增加血液流速，采用弥散治疗、减少除泡器内血液与空气的接触，以及确保即时的警报响应[3]。本例患者的血滤机设置置换量为2 200 mL，前置换80%，以延长滤器使用时间，根据患者血流动力学及容量情况设置血流速为150～200 mL/min，超滤量为200 mL/h。管路预冲时予12 500 U肝素钠1支加入2 000 mL 0.9%氯化钠注射液中，将预冲液灌满血滤管路并按机器提示进行预冲，使部分肝素钠吸附在滤器膜上。灌注30 min后,再用500 mL 0.9%氯化钠注射液将游离肝素钠及小气泡冲洗干净。体外循环凝血、滤器凝血和静脉壶凝血是凝血的直接原因[4]。治疗过程中严密监测静脉压、动脉压、跨膜压及滤器凝血分级,每小时记录静脉压、动脉压、跨膜压数值。适当降低超滤脱水量可延缓滤器凝血的风险,该患者脱水量设置为50～100 mL/h。低血流会使血液停滞，高血流则易出现湍流，两者都会导致凝血。因此，保持CRRT中血流量在150～200 mL/min之间。每班评估管路，采用20 mL注射器抽取10～15 mL 0.9%氯化钠注射液快速冲洗回抽血液透析管，确保血管通路功能良好，减少因血滤机报警造成频繁中断致滤器凝血、血凝块堵塞中心静脉导管。滤器最长使用时间72 h。为防止血液透析管堵管，采取以下封管法：血小板计数≤50×109/L时，使用0.9%氯化钠注射液封管，尿激酶每周溶栓封管1次，尿激酶溶栓封管浓度为5 000 U/mL,溶栓封管时间为24 h，第2天抽出弃去尿激酶；血小板计数>50×109/L时改用每日尿激酶液封管，尿激酶封管液的浓度为2 000 U/mL。本例患者在使用尿激酶封管期间，活化部分凝血活酶时间波动在46～62 s之间，未加重出血。患者无肝素化CRRT期间未发生大出血等并发症。

2.2 液体管理

患者入科时大剂量使用血管活性药物维持血压，针对全身皮肤湿冷、少尿、严重低血压、低血容量休克等表现，液体治疗是关键。该患者原有心脏瓣膜病、心功能不全病史，蜱虫咬伤后心功能急剧恶化，入科时心功能Ⅳ级。严密监测患者容量状况，至少每8 h进行1次PICCO。每次测量时用4℃左右的0.9%氯化钠注射液15 mL自中心静脉连接的温度探头处快速注入,连续测3次,记录PICCO的血流动力学参数,取有效测量的平均值,记录心排血指数、血管外肺水指数、全心舒张末容积指数、每搏量变异、胸腔内血容量指数等数据。同时至少每天1次留取动脉血2 mL,行血浆B型钠尿肽检测。根据上述检测指标和中心静脉压水平指导液体复苏。入院第9天患者PICCO显示：血管外肺水指数16.2 mL/kg，胸腔内血容量指数740 mL/m2，心排血指数2.1 L/(min·m2)，提示肺淤血、低心排血量综合征。床边心脏超声显示：左室射血分数40%～50%，心动过速。予加大CRRT超滤量及加用米力农注射液强心治疗,并予亚胺培南西司他丁500 mg每12 h 1次联合左氧氟沙星抗感染治疗。患者在大剂量去甲肾上腺素维持下，血压维持在65～152/42～90 mmHg。按三级液体管理要求，通过调节每小时液体的净平衡来调整液体出入量，使患者达到更符合生理的最佳容量状态。严密控制给药速度，给药时采用输液泵控制滴数，设置输液泵20～30 gtt/min。患者入科时予大剂量去甲肾上腺素维持，去甲肾上腺素维持5 d后改多巴酚丁胺，24 h后改肾上腺素强心。患者液体出入量控制有效，血流动力学逐渐趋于稳定。

2.3 血小板减少症的观察与护理

由于患者血小板计数极低，同时CRRT期间滤器会吸附部分血小板，加重血小板下降，故治疗期间每天监测血小板、血钙、血红蛋白及活化部分凝血活酶时间。本例患者治疗期间血小板计数最低为12×109/L，予大量输注血小板、红细胞及新鲜冰冻血浆，6 d后血小板计数持续回升，10 d后血小板计数恢复至正常范围。密切观察患者皮肤、黏膜、牙龈、穿刺点、消化系统及泌尿系统有无出血征象，行口腔护理、吸痰等操作时动作轻柔，尽量避免有创操作。患者身上皮肤多处陈旧性瘀点瘀斑，直至转科未出现其他地方明显出血，血小板计数维持在正常范围。

2.4 血管内降温护理

患者入科时体温38.8℃且持续发热，体温39.5℃时予血管内降温[5]。本例患者心功能差，进行血管内降温时予1 h内静脉滴注1 000 mL复方氯化钠注射液。同时将CRRT加温器温度调至34～35℃，并密切观察患者生命体征、全身有无出汗及末梢循环情况。因高热患者体温骤降时常伴有大量出汗，造成体液大量丢失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢冰冷等虚脱或休克表现，因此注意保暖，及时更换患者汗湿的被褥和衣裤。期间每半小时监测体温，体温降至38.5℃以下暂停血管内降温，予温水擦浴或冰袋物理降温，并改为每小时监测体温。体温降至38℃以下时予减少被服，每4 h监测体温。本例患者血管内降温效果较好，1 h后体温下降1.0～1.5℃。

2.5 肺保护通气护理

患者入科时即建立人工气道机械通气，抬高床头30～45°，根据患者高龄、呼吸衰竭、心功能不全等特点合理设置呼吸机通气模式和控制参数：双相气道正压通气模式，潮气量6～8 mL/kg(小潮气量通气)，吸呼比为1∶1.5，呼气末正压 6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。根据呼末二氧化碳分压数值及时调整呼吸机参数，维持呼末二氧化碳分压在35～45 mmHg。自主呼吸恢复后，改呼吸模式为压力支持通气模式，并根据潮气量逐渐降低支持压力。每4 h监测气囊压力，使气囊压力维持在25～30 mmHg，既可允许正压通气，又可避免漏气和误吸，降低呼吸机相关性肺炎发生率[6]。按需吸痰，根据患者痰液的黏稠度、痰液量、咳痰能力等适时吸痰，并严格遵守无菌操作。每隔6 h进行口腔护理，先用干湿度适宜的棉棒清洗口腔后用复方氯己定漱口液均匀喷洒于患者口腔黏膜，避免漱口液流入肺内引起肺实质的化学性损伤。入院第14天复查肺部CT，结果显示较前好转，予拔除经口气管插管，改用经鼻高流量氧疗，设置吸入氧浓度百分比40%。2 d后改用普通雾化面罩吸氧，患者无明显不适，血氧饱和度维持在98%～100%，动脉血氧分压维持在85 mmHg以上。

3 小结

蜱虫咬伤后不易察觉，容易延误治疗，一旦发现送至医院病情都已比较危重。本例患者入科时已出现多脏器功能衰竭，除给予常规护理外，根据患者病情，做好无肝素化CRRT护理，制订精准化液体管理方案，加强血小板减少症的观察与护理，血管内降温护理及肺保护通气护理。患者取得良好效果，转出重症监护室。