孕晚期慢性粒细胞白血病患者行白细胞分离术的护理

张莉莉，陈建红，张 焱

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

慢性粒细胞白血病(chronic myelocytic leukemia,CML)是一种多能干细胞疾病，以粒细胞增生为主要特征，CML的全球年发病率约1/100 000～2/100 000[1]。白细胞异常增高属于血液科的危重症，早期病死率高，其原因是由于过多的白血病细胞引起白细胞淤滞综合征导致栓塞、弥散性血管内凝血、呼吸窘迫等并发症，另外在降白细胞过程中发生的肿瘤溶解综合征也是导致病情危重的另一重要原因[2]。因此，在治疗的过程中，既要迅速降低外周血白细胞数以控制白细胞淤滞综合征，同时又要避免大量白血病细胞破坏导致肿瘤溶解综合征。白细胞分离术可在短时间内迅速降低白血病细胞数，减轻白细胞淤滞症状，并避免肿瘤溶解综合征[3-5]。然而，妊娠晚期行白细胞分离术临床中极为罕见，国内尚无相关报道。白细胞分离术后并发症的观察与护理，胎儿宫内窘迫的早期识别是护理难点。2020年5月，浙江大学医学院附属第一医院产科收治1例孕晚期CML行2次白细胞分离术患者，经治疗与护理，患者平安分娩。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，32岁，因“孕2产1孕32周+5，CML”于2020年5月19日收治于产科。患者末次月经为2019年10月3日，妊娠3个月时因自觉劳累、四肢乏力，诊断为CML，未用药治疗。患者无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液，血常规检查提示：白细胞计数86.4×109/L、中性粒细胞71.0×109/L、单核细胞2.20×109/L、血红蛋白113 g/L。因患者白细胞计数过高，血液科会诊建议行外周血白细胞分离术。5月21日，患者行白细胞分离术，术前无应激试验(none-stress test，NST)阳性，术中予10%葡萄糖酸钙10 mL+0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注。白细胞分离术历时178 min，患者无发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、阴道流血等不适，安全返回病房。当日复查血常规示：白细胞计数71.5×109/L、中性粒细胞55.8×109/L、血红蛋白97 g/L、血小板150×109/L。6月1日(妊娠34周+4)，患者白细胞计数89.6×109/L，行第2次白细胞分离术。术后患者自诉胎动减少，听诊胎心108～120次/min，NST不达标，急诊胎儿生长B超提示胎儿宫内窘迫，行急诊剖宫产术。新生儿Apgar评分9-10-10分，入住儿科。患者术后子宫收缩好，恶露少于月经量，遵医嘱口服维生素B6回乳，100 mg/次，3次/d。患者于6月5日转血液科治疗，6月10日完成第一次化疗出院，新生儿6月15日出院。

2 护理

2.1 并发症的观察与护理

2.1.1颅内出血和呼吸衰竭

白血病细胞过度增殖易导致白细胞淤滞、血液黏滞、血流缓慢，易在小血管内形成微血栓或血凝块致微循环障碍，甚至可直接破坏血管内皮，从而浸润血管壁，尤其发生在中枢神经系统和肺部时，易导致致命性颅内出血及呼吸衰竭[6]。孟广强等[7]研究显示，白细胞分离术在较快降低患者外周血白血病细胞的同时，也存在自身红细胞和血小板的丢失，颅内出血是该类患者早期死亡的主要原因。颅内出血的先兆表现以皮肤、黏膜出血为主，其次为鼻腔、牙龈出血，极少部分以消化道出血、血尿、眼底出血为表现；神经系统症状常表现为剧烈头痛、呕吐、意识改变、精神异常、肢体肌力改变等[8]。低氧和二氧化碳潴留是诱发患者呼吸衰竭的主要因素，影响到中枢神经系统时，可引起脑组织低氧，表现为注意力不集中、智力减退、定向力障碍；影响心脏和血液循环时，易致各种心律失常、心输出量增加及血压升高[8]。本例患者白细胞分离术后返回病房24 h内予特级护理、心电监护，责任护士每小时巡视，遵医嘱听胎心、予NST，观察患者意识、呼吸、反应，检查患者全身皮肤(有无淤血、瘀斑、新鲜出血点)以及胎动、宫缩等情况。该患者2次白细胞分离术后意识清醒，全身皮肤无明显瘀点、瘀斑及新鲜出血点，无心慌、气促、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹胀及阴道流血、流液。

2.1.2低钙血症

行白细胞分离术时需抗凝，抗凝剂和血液中的钙结合，易致低钙血症，以手足抽搐、口角麻木为主要表现，严重者可致心律失常。本例患者2次行白细胞分离术，术中均予10%葡萄糖酸钙10 mL+0.9%氯化钠注射液250 mL，40 gtt/min缓慢静脉滴注，护士15 min巡视1次，观察患者有无恶心、呕吐等不适以及输液部位有无红肿、渗血、渗液等。研究表明经静脉使用钙剂对静脉及软组织有较强刺激性，滴注过快可出现恶心、呕吐等不适，当血钙>6 mmol/L时，甚至可引起心室颤动和心博骤停[9]。静脉输注钙剂时严格控制溶液浓度和滴注速度。该患者术中和术后均无恶心、呕吐、胸闷气急、手足抽搐、口角麻木等不适，外周静脉留置针穿刺局部无红肿、渗血、渗液，次日复查电解质均正常。

2.2 妊娠期专科管理

2.2.1胎儿宫内窘迫的监测与识别

高白细胞血症易致孕妇低氧，孕妇低氧易导致胎儿宫内窘迫。胎动是胎儿宫内状况良好的重要标志，孕晚期胎动减少往往与孕妇、胎儿、脐带血流等因素相关，孕晚期宫内窘迫的新生儿发生临床不良结局的可能性增加[6]。本例患者听诊胎心6次/d(白班、前夜班、后夜班每班各2次)，吸氧3次/d，30 min/次，NST 3次/d，指导孕妇监测胎动3次/d(分别为6:00-7:00，12:00-13:00，18:00-19:00)。患者第1次白细胞分离术后胎心、电子胎心监护、胎动均正常，第2次白细胞分离术后主诉胎动减少，胎心听诊108～120次/min，NST不达标，急诊胎儿生长B超提示胎儿宫内窘迫，立即行急诊剖宫产术。

2.2.2制订即刻剖宫产预案

即刻剖宫产是因各种直接威胁母儿生命的高危紧急因素导致快速决定的紧急剖宫产，建议自决定手术至胎儿娩出的时间不应超过30 min[10]。由产科主任和护士长主导，当患者病情危及产妇及新生儿生命时，立刻启动应急预案，拨打院级急救电话，急救小组成员5 min内奔赴急救现场。急救小组成员包括产科医生、助产士、儿科医生、护士、麻醉医生、手术室护士。手术室立即做好剖宫产准备工作，急救小组成员间分工合作，在规定时间内各自承担急救任务。该患者发现胎动减少，责任护士高度重视，汇报医生后立即行B超检查，发现异常立即行急诊剖宫产术，未启动即刻剖宫产预案。

2.3 妊娠期感染防控

孕妇妊娠期间的抵抗力下降，CML合并妊娠的感染风险则更大。针对本例患者，严格执行探视制度，安置单间，陪客仅限1人。责任护士遵医嘱做好保护性隔离标识，每日协助患者擦身更衣，病房内采用移动循环风分别于早、中、晚各进行1 h空气消毒，开窗通风，保持病房内空气流通。加强基础护理，口腔护理3次/d，3%碳酸氢钠溶液漱口，3次/d，监测体温早中晚各1次；严格执行各项诊疗操作，严格执行无菌操作。本例患者住院期间感染防控落实较好，未发生感染相关并发症。

3 小结

孕晚期CML通过行白细胞分离术治疗，可以有效清除患者体内多余的白细胞，为患者各个脏器功能的恢复赢得宝贵的时间。护理的关键在于白细胞分离术后并发症的观察与护理、妊娠期专科管理，同时做好妊娠期的感染防控，保障母婴安全。