中药外治尿毒性瘙痒的研究进展

罗平平,张红梅

1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属杭州市中医院，浙江杭州 310007

尿毒性瘙痒(uremic pruritus,UP)是终末期肾病患者的常见症状，在维持性血液透析患者中尤为多见，发生率高达40%[1]，其可导致患者生存质量降低、抑郁、睡眠紊乱及死亡率增加[2]。UP以冬季和夜间多发，常数月或数年不愈，半数UP可波及全身，其余患者好发于背部、额部及四肢[3]。UP病理机制复杂，非中医治疗方案中，仅肾移植疗效确切，但因费用昂贵、肾源不足，不能在临床上普及；优化透析模式、系统口服药物、局部外用润肤膏等疗法虽也被广泛应用，但目前仍有26%～48%的血液透析患者遭受中重度UP的困扰[4]。近年来，中药治疗UP因疗效好、安全性高、简便经济而备受关注。本文旨在概述中药外治UP的机制，并对不同中药外治法治疗UP的现状进行综述，以期为临床护理提供参考。

1 中药外治UP的机制

中医认为“治病必求于本”，因此治疗UP的关键在于明确其发病机制。UP在中医学中属“痒风”范畴，中医最早认为瘙痒由风邪所致，随着对疾病认识的深入，研究者发现UP病位主要在脾、肾两脏，属本虚标实证，以脾肾亏虚为本，以风、湿、热、浊、瘀为标[5-6]。针对以上关于UP病机的认识，“通腑止痒”“肺肠同治”“肠-肾轴”等理论逐渐被提出，但归根结底，中药外治UP主要通过化学及物理两种途径发挥疗效。化学途径即中药可直接作用于皮肤黏膜或经吸收入血以发挥其清热、祛风、利湿、止痒、化瘀等药理特性来缓解瘙痒，如地肤子、苦参等对皮肤有止痒功效，因此常被用于药浴或熏蒸治疗，并经皮肤吸收；物理途径即利用皮肤黏膜的吸收、分泌及排泄等生理功能，借助热药蒸汽开泄腠理、发汗祛邪等，同时热能可使皮肤毛细血管扩张，促进药物有效成分的吸收，如中药药浴的热刺激可扩张血管，促进局部和外周的血液及淋巴循环，从而使药浴液体中的有效成分通过血液循环在全身发挥作用。

2 中药外治UP的临床应用

中药外治UP以“扶正祛邪、标本兼顾”为总原则，目前以中药药浴、中药熏蒸、中药灌肠等疗法多见。

2.1 中药药浴

中药药浴又称“水疗”，属传统中医疗法之一，主要通过水和蒸汽的刺激作用，促进体表血液循环和汗腺分泌，以增加体内和沉积于皮肤的毒素排泄；同时中药本身亦可直接作用于机体改善瘙痒症状。张红梅等[7]通过水煎中药方剂，以全身浸浴方式治疗顽固性UP，经6～15次治疗后，患者瘙痒症状均较治疗前得到改善，且停浴后继续观察数月未见复发。由此可见，中药药浴可用作顽固性UP的治疗。张丽芳等[8]的研究亦进一步证实，中药药浴在改善UP上的效果优于口服抗组胺药。余燕娜等[9]的一项随机对照研究用于观察疏风祛湿止痒药浴治疗UP的疗效，发现中药药浴组患者的瘙痒症状及生活质量均较清水浴组改善，且血磷、C反应蛋白、甲状旁腺激素等指标较清水浴组下降更明显(P<0.05)。王占华等[10]在探讨滋阴润肤方药浴治疗UP中发现，与常规治疗组比较，药浴组患者瘙痒症状及睡眠质量改善更明显且未见不良反应。综上，中药药浴治疗UP疗效较好，因水温和治疗时间可控，因此亦具安全性。一项Meta分析显示，目前UP的中药药浴处方中以地肤子、苦参、白鲜皮、细辛等使用频率较高，功效主要在于清热、解表、化瘀、止痒等；但目前尚无标准治疗方案，药浴时长、频率、疗程等均未统一[11]。此外，中药药浴时因出汗较多易致血流动力学改变，因此治疗期间应加强患者心血管功能监测，治疗结束时避免突然起立，高龄或体弱患者适当缩减治疗时间，以防发生直立性低血压。

2.2 中药熏蒸

中药熏蒸即“中药汽浴”，其治疗UP的原理与药浴相似，主要借助中药蒸煮产生的热能及药物本身疗效通过皮肤、经络、孔穴等作用于机体，以达止痒功效。高玄等[12]认为UP由湿毒、风邪、瘀血所致，将90例UP患者随机分为2组，观察组在对照组的治疗基础上用密封舱式汽疗仪加以全身中药熏蒸，两周后观察组总有效率86.67%，高于对照组的55.56%(P<0.05)；此外，该研究还发现中药熏蒸可能通过改善患者微炎症状态，减轻其变态反应、减少毒素沉积，达到缓解瘙痒的目的。龙红琼等[13]以120例视觉模拟评分[14]≥6分的UP患者为研究对象，对照组仅常规治疗，治疗组在常规治疗基础上给予医用汽疗仪中药熏蒸，4周后治疗组的总有效率及瘙痒评分优于对照组(P<0.05)。许艳丹等[15]在观察中药熏蒸联合血液灌流治疗顽固性UP疗效的过程中发现，相较于对照组(血液透析+血液灌流)，治疗组(血液透析+血液灌流+中药熏蒸)患者的瘙痒症状改善更为明显，β2微球蛋白和甲状旁腺激素等中大分子尿毒症毒素下降更快(P<0.05)，表明中西医结合治疗顽固性UP疗效更佳。中药熏蒸属中医八法之一的“汗法”，尤其适用于外感表证，对于中大及小分子尿毒症毒素均具一定清除能力，其治疗UP的疗效已经临床证实，目前主要有局部和全身熏蒸两种方式，临床上可根据患者的瘙痒部位辨证选择；今后还可尝试将中药熏蒸与血液透析、血液灌流等疗法联合使用以增强止痒疗效。由于中药熏蒸主要借助热能发汗祛邪，因此对于有出血倾向、月经期女性、感染、严重心肺疾病等患者不适用。

2.3 中药灌肠

中药灌肠主要通过将中药药液注入直肠内，以清洁肠道内排泄物、减少毒素吸收；并利用肠黏膜的排泄功能和生物半透膜特性，促进体内毒素的排除；同时肠黏膜吸收药物有效成分，进一步缓解瘙痒症状。此外，UP与免疫功能失调密切相关，而肠道微生态障碍(肠道菌群失调、慢性微炎症状态)可致免疫功能紊乱，中药灌肠则可在调节肠道微生态平衡上发挥重要作用[16-17]。中药灌肠直接作用于肠道,可改善尿毒症毒素诱导的肠道黏膜屏障受损，并通过增加双歧杆菌等“益生菌”、减少大肠杆菌等“致病菌”的数量来调节肠道菌群，减轻系统炎症反应，最终改善肠道微生态失衡状态。中医学认为“肺主皮毛”，故病位在皮毛时，宜从肺论治；又因“大肠与肺相表里”，故治肺的同时可从肠论治。在该理论指导下，孙杰等[18]将90例UP患者随机分为A组(基础治疗)、B组(基础治疗+氯雷他定口服)、C组(基础治疗+凉膈散灌肠)。治疗后B、C组的总有效率均高于A组(P<0.05)，且B、C组之间差异无统计学意义(P>0.05)。由上可知，凉膈散灌肠与氯雷他定口服疗效相似，而后者多经肝肾代谢和排泄，长期使用可损害肝肾功能，前者则有更高的安全性；此外研究者还发现凉膈散灌肠可阻断炎症-甲状旁腺激素循环，初步揭示了通腑止痒机制。冯冰等[19]以中药灌肠联合血液透析治疗慢性肾衰竭患者，90例患者被随机分为观察组(血液透析+中药灌肠)与对照组(血液透析)，4周后观察组患者的血肌酐、血尿素氮水平的变化均优于对照组，且肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等炎症因子的水平改善更明显(P<0.05)，说明中药灌肠不仅可清除小分子毒素，且在降低炎症反应上有较高疗效，一定程度上为避免和缓解UP的发生提供了可能性。何银欢[20]发现，通腑泄浊法中药灌肠能提高尿毒症患者的免疫功能。UP的发生与钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进、免疫炎症反应等有关，但血液透析主要清除小分子毒素，而中药灌肠可部分清除中大分子毒素，改善患者的炎症状态及免疫功能，同时亦可降低其血磷及甲状旁腺激素水平，对于钙磷代谢紊乱或继发性甲状旁腺功能亢进，尤其是伴免疫炎症反应的UP患者适用。目前治疗处方常以大黄为首选药物，再辅以丹参、芒硝等，但应注意长期使用大黄可造成黑便。

2.4 其他疗法

近年来中药止痒润肤膏及中药湿敷治疗UP的疗效逐渐被认可。UP患者常伴皮肤干燥，常规治疗虽也强调局部保湿治疗，但效果不佳。中药止痒润肤膏针对UP病因，常以防风、大黄、当归、蛇床子、薄荷脑、荆芥等为处方配制，防风祛风利湿，大黄清热解毒，当归养血消肿，蛇床子及薄荷脑止痒，荆芥散风止痒，全方兼具补水保湿、养血止痒双重功效，可在一定程度上弥补常规局部药物治疗的不足[7]。中药湿敷目前亦被用作UP的治疗，使用此法时通常将中药煎煮后热敷于患处，以开泄汗孔，中药的有效成分透过角质层渗透皮肤被吸收，达到解毒止痒之功效。张先芹等[21]将70例UP患者随机分为观察组与对照组，对照组给予血液透析加用氯雷他定口服治疗，观察组给予血液透析加用中药湿敷治疗，12 d后观察组的总有效率为94.29%，高于对照组的80.00%，瘙痒症状的改善优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。综上，当血液透析患者因汗腺、皮脂腺萎缩等原因造成皮肤干燥，进而引起UP时，应首选中药止痒润肤膏治疗；中药湿敷可根据瘙痒部位针对性治疗UP，且简便经济、可居家操作，较少发生不良反应，但治疗时应避开皮肤破损或感染等部位。

3 结语

UP已成为困扰维持性血液透析患者的临床难题。近年来，中药药浴、中药熏蒸、中药灌肠等中药外治法因治疗UP效果良好、安全经济日渐受到青睐，临床上应根据患者症状严重程度或瘙痒部位进行阶梯性分级治疗。轻微或局部瘙痒可采用中药患处湿敷，针对瘙痒部位熏蒸治疗；严重或广泛全身瘙痒可采用中药药浴、熏蒸治疗仪全身熏蒸，也可采用中药灌肠等。此外，顽固性UP首选中药药浴，而中药灌肠则对免疫炎症反应所致UP尤其适用，皮肤干燥所致UP可考虑中药止痒润肤膏。综上，中药外治法宜辨证选择使用，同时也要兼顾各疗法的注意事项，如中药药浴易致血流动力学改变、长期大黄灌肠可引起黑便等，避免发生不良反应。目前中药外治UP虽得到广泛认可，但仍有一定局限性：处方多来自医家自身经验，难以规范化指导临床用药；疗效仅限于短期临床观察，其可靠性仍需大规模动物实验及多中心、大样本、循证证据支持；未辨证分型等。因此，今后应建立统一的用药处方及疗效评价标准；进行机制研究及远期疗效观察；中医辨证分型治疗等。