老年慢性病患者医院-家庭过渡期服药偏差研究进展

洪 珮，沈 洪

湖州师范学院护理学院，浙江湖州 313000

服药偏差是指在治疗场所发生变更的过渡期内，多指入院、出院、转科阶段，因病情变化、变更药物方案、改变服药环境、过渡医疗平台之间的信息交接不畅等因素导致的医嘱药物治疗方案与患者实际用药之间的差异[1]。服药偏差容易引起不同程度的不良后果，如血压控制不佳、血糖控制不稳定、非计划再入院发生率增高等[2]。在过渡期，会发生很多变化，这些变化会增加发生不良事件的概率，尤其是与药物相关的问题。其中在医院-家庭过渡期，因服药环境的改变且缺少监督和支持等因素，加之老年慢性病患者大多合并多种疾病，需要服用多种药物，有些患者还伴有认知功能障碍，导致服药偏差风险增高[3]。国内较少有慢性病患者医院-家庭过渡期服药偏差相关报道，本文将老年慢性病患者过渡期服药偏差的发生情况、相关因素和管理内容综述如下，以期为能早期识别老年慢性病医院-家庭过渡期服药偏差和降低其发生率提供借鉴。

1 老年慢性病患者医院-家庭过渡期服药偏差研究现状

1.1 老年慢性病患者过渡期服药偏差发生情况

国外研究报道，老年慢性病患者在出院后3 d至6周内服药偏差发生率为14.1%～94.0%，3.3～4.2次/人[3]。随着病情发展以及家庭支持、治疗方案的改变，医院-家庭过渡期服药偏差发生率会逐渐升高[4]。潘凌蕴等[5]对145例慢性肾病患者的研究中发现，有73例患者至少发生了1次服药偏差，发生率约为50.3%，且均发生于出院后1周。 Morvarid等[6]对急诊科 200例老年慢性病患者进行调查，发现 77.5%的患者至少发生了1次服药偏差，服药偏差亦发生于出院后早期。薛文俊[7]对322例老年糖尿病患者出院后1周用药偏差进行调查，发现其发生率高达79.5%。因此，老年慢性病患者服药偏差在出院早期即可出现，应引起重视。

1.2 老年慢性病患者过渡期服药偏差相关因素

Smith等[8]研发的服药偏差工具(Medication Discrepancy Tool，MDT)主要用于识别服药偏差，适用于医生、药师、护士，总评定者间的信度范围为0.58～0.69，是目前应用最广泛的评估工具。MDT将服药偏差分为患者源性与医源性。患者源性主要分为故意和无意不依从，故意不依从意味着患者知道方案并选择不依从，而无意不依从意味着患者未察觉到自己不依从(认知或身体障碍)；医源性即评估在患者过渡期时卫生保健系统内的工作人员能否提供安全有效的药物治疗方案，分为有意偏差和无意偏差，有意偏差是指由治疗方案改变引起的，而无意偏差是无效或不正确的出院指导(包括未能正确评估患者的服药能力)造成的。

1.2.1患者源性

1.2.1.1 年龄偏大

年龄常被认为是与服药偏差相关的因素[9]。随着年龄的增长，患者常会出现身体和感觉障碍，这直接影响其准确服药的能力[10]。多项研究中显示，年龄偏大为慢性病患者服药不依从的独立预测因素[11-12]。

1.2.1.2 认知功能受损

老年慢性病患者的认知状态往往会被医护人员忽视。有研究表明，患者认知功能受损后，对疾病管理能力和药物依从性也会降低[10]。患者认知状态和年龄引发药物不良反应的可能性比单独年龄影响更为显著[13]。

1.2.1.3 共病状态与服药过多

66.1%的老年慢性病患者多处于共病状态[14]。合并疾病数量的增多往往会减低老年慢性病患者对药物的自我管理能力[15]。处于共病状态的老年慢性病患者通常也会服用多种与疾病相关的药物。一项对>65岁的老年住院患者进行横断面调查发现，平均每例患者合并7.51种疾病，服用4～18种药物[16]。虽然大多数患者表示会遵医嘱服用药物，但患者通常会忽略并漏服其认为不太重要的药物。

1.2.1.4 社会支持程度低

Foley等[17]对多篇文献进行Meta分析，发现社会支持与老年慢性病患者对医疗方案的依从性之间存在关系。良好的家庭支持可提高患者服药依从性，减少其服药偏差，缺乏监督与家庭社会支持可能会导致与药物有关的偏差[18]。

1.2.2医源性

由于医护人员工作繁忙，可能会导致询问患者服药情况不详细，对患者及家属药物宣教不充分。据调查，约80.0%的服药偏差源于用药史采集不全；50.0%的药物相关事件及20.0%药物不良反应源于医护人员缺乏有效的药物宣教[19]，这可能会引起重复用药或药物相互作用的发生。一项对老年慢性肾病过渡期服药偏差相关因素的研究显示，医源性偏差占55.0%，主要为重复医嘱、出院小结与当前患者用药不一致、出院宣教不详尽[5]。另一项对社区慢性病过渡期服药偏差相关因素分析显示，医务人员未详尽说明药物用法，使得患者自行猜测服用药物，从而导致医源性服药偏差的发生[20]。

2 老年慢性病患者医院-家庭过渡期服药偏差的管理

2.1 药物重整(medication reconciliation,Med-Rec)

2.1.1Med-Rec的提出

Med-Rec由卫生保健组织认证联合会在2005年全民安全目标中提出[21]，是获取每例患者当前完整准确的院外用药清单，比较目前正在应用的所有药物与入院前及转科前医嘱是否一致或合理的规范化过程。清单内容包括药品名称、剂量、频次和给药途径等，涵盖的药物不仅包括处方药，还包括非处方药，同时还涉及植物药、疫苗、诊断和对比剂、替代治疗药物、放射药物和血液制品等。世界卫生组织的《病人安全行动》中，Med-Rec被确定为防止服药差异的重要工具并将其视为确保患者安全的五大战略之一[22]。国内外的报道证实Med-Rec可减少老年慢性病患者过渡期临床服药偏差，保障用药安全[23-24]，但这些报道多为临床药师主导的Med-Rec。

2.1.2Med-Rec步骤

2.1.2.1 收集准确的用药史

出院前24 h内，药师与医生一起询问患者、家属，通过检索电子病史获得入院时的药物清单，并查看患者现有药品。该清单包括：患者姓名、床号、年龄、入院诊断等基本信息；查看患者一年内服用的所有药物，包括处方药与非处方药；患者所用药物的名称、批号、用法、剂量、频次、用药变态反应史与不良反应等信息；记录重整日期、时间、重整执行人姓名。

2.1.2.2 分析服药偏差情况

根据收集的用药史，与目前医嘱药物进行对比，查看是否有遗漏、重复、用药错误、用药禁忌等，根据MDT与医生一同分析其原因，包括患者源性(年龄、认知功能、服药种类及数量、社会支持情况)、医源性(医嘱清单、医护宣教情况)。

2.1.2.3 分享Med-Rec清单

根据患者自身特点，与医生商定调整药物清单，并与患者及家属分享重整后的药物清单，帮助其理解更改药物的用法。

2.2 健康宣教与沟通

相较于入院、转科，医院-家庭过渡期服药偏差发生情况较复杂，需进行综合分析并对患者进行整体评估。这个过程不仅需要医生、药师，更需要护理人员的参与[25-26]。有研究显示，药师适合进行入院过渡期的服药偏差管理，而护士在患者健康教育与沟通协调等方面更加具有优势，更适合医院-家庭过渡期服药偏差的管理[19]，但其工作需要与其他医务工作人员协同完成[27]。

2.2.1出院前准备阶段

护士应该根据Med-Rec得出的结论，重点评估老年慢性病患者独立服药能力，若患者存在独立服药能力不足，可采用回授法即通过与患者不断地进行药物知识教育，使其充分了解相关知识，让患者可以复述所教育的内容，更好地适应过渡期，减少药物不良事件的发生[28]。除此之外，可以通过制定个性化服药日历保证患者服药的安全性，即护士根据医嘱的剂量、用法、时间，在日历上标明，并教会患者区分外观相似的药品[29]；告知患者家庭用药过程中如何应对可能出现的不良反应，以及如何联系医院及专科医生。

2.2.2出院后阶段

对所有出院老年慢性病患者进行风险评估，年龄>75岁和/或认知功能受损、合并3种及以上慢性病的患者可视为高危人群，建立过渡期随访。患者出院后1周内，护士进行电话随访，按照MDT查对患者是否发生了服药偏差并记录。若已发生服药偏差，护士向患者及照顾者详细询问服药情况并查找原因，联系患者在住院期间的责任医生与护士，查看住院期间所有相关病历资料、护理记录单、出院小结，分析并找出在出院前期、出院时、返回家庭等多个环节可能存在的相关因素，将结果反馈给医生，必要时适当调整药物，保证患者用药安全。

2.3 互联网+药物管理系统

2.3.1多剂量给药(multidose drug dispensing，MDD)系统

该系统为瑞典学者研发的基于计算机的自动药物分配系统，并在瑞典及其他国家老年群体中普遍使用，大多数参与者为老年患者，其年龄>65岁，平均每例患者使用10种药物[30]。MDD系统从老年患者就诊、治疗中、出院前三个方面改善老年患者不合理用药情况。患者就诊时，医生从MDD系统中将患者的用药史、变态反应史、既往就诊史转录入医院用药记录(medication administration record，MAR)系统。在患者住院期间随着治疗方案的不断调整，药师与医生一同核对MDD系统与MAR系统是否存在配伍禁忌与不合理用药情况，发现后及时更正、调整处方。出院前医生对MDD系统所有药品进行核对，药房通过该系统自动生成患者信息及药物清单，药房工作人员将药物用法及用量、药物的注意事项、不良反应贴于药物外包装上。患者就诊结束后，MDD系统自动更新该患者所有就诊情况及治疗用药情况，生成详细的疾病史。

2.3.2老年辅助药物系统(senior assistance medication system，SAMS)

该系统由德国开发，主要针对居家老年患者的用药管理，是一种具有健康监测装置和智能储药的智能药物系统[31]。老年患者就医时，医生将患者所用药名的用法、用量录入SAMS中，患者通过手机APP就可以获得医生的药物处方，药房通过SAMS及时配药以便患者随时取药；患者就诊结束后，SAMS将患者的用药清单及时转录到智能储药装置中，随后智能储药装置自动安排并提醒患者服药，还可以进行实时的监测身体健康状况及药物反应，通过手机将此数据传输给医生。如果患者有不适，医生可以通过SAMS随时调整药物种类及剂量，这样可免去患者多次就医的烦恼。

3 结语

老年慢性病患者大多具有共病状态、同服多种药物、社会支持程度低、认知功能受损等特点，且绝大多数老年慢性病患者需终生服用药物，用药管理非常重要，尤其是在服药偏差高发的医院-家庭过渡期。若不及时识别服药偏差，降低服药偏差发生率，可能会带来极其严重的药物不良反应。随着互联网在国内外的普及，近几年来互联网+逐渐应用在医疗领域，并在慢性病药物管理中取得较好的效果，能够保障用药安全的同时，为患者提供更为高效、便捷的体验。