老年人吞咽障碍危险因素及筛查工具研究进展

张华芳，李思涵，薛文凤，苏 杰，刘素香，王锦云，陈 洁

1.浙江大学医学院附属第四医院，浙江义乌 322000；2.浙江大学，浙江杭州 310005

社区老年人吞咽障碍的发生率为25.82%[1]。吞咽障碍可引起营养不良、误吸、抑郁等并发症，导致预后不良[2-3]。其中，误吸导致的吸入性肺炎是老年人死亡的主要原因[4]。没有典型症状和体征的老年人可能存在吞咽障碍，并有发生并发症的风险，但社区老年人的吞咽障碍通常不被识别，直到相关的健康问题如营养不良或肺炎出现才被发觉[5]。但目前年老体弱患者大多未常规进行吞咽筛查，老年照护机构也没有可靠的仪器对老年人进行吞咽障碍评估与筛查[4,6]。在缺乏有效的社区老年人吞咽障碍评估工具的情况下，鉴别潜伏期吞咽障碍是个挑战[5]。本文对国内外老年人吞咽障碍危险因素与筛查工具进行综述，为在不同老年人群中进行吞咽障碍筛查提供借鉴。

1 老年人吞咽障碍的危险因素

1.1 生理性因素

在健康的老年人中，吞咽功能的进行性改变包括肌肉质量和结缔组织弹性的降低以及牙齿状态的降低，这些都可能对吞咽的安全性和吞咽效率产生负面影响，并可能导致吞咽障碍[7]。研究表明，生活自理能力(activities of daily living, ADL)与吞咽障碍密切相关，ADL下降是衰弱前的重要标志；老年人容易出现生理虚弱，进而出现认知能力下降，对吞咽功能有负性的影响[5]。营养不良、身体机能差和肌肉力量下降的风险可能是导致吞咽障碍风险增加的因素[8]。欧洲老年医学会和欧洲吞咽障碍学会认为吞咽障碍是一种老年性综合征，与行动不便、不稳定、失禁和体弱有关[9]。血清白蛋白水平<35 g/L被确定为吞咽障碍的独立危险因素，因此应进行诊断测试以检测吞咽障碍，尤其是血清白蛋白水平低的患者[10]。Tagliaferri等[8]研究也呈现了类似的结果，随着营养状况的恶化，患者吞咽障碍风险增加。通过文献回顾，笔者发现，老年人各项生理机能的减退是影响吞咽安全的重要因素，而通过改善老年人的生理机能，如营养状况、肌肉力量等是否可以改善老年人的吞咽功能，也是未来研究者可以探索的问题。

1.2 病理性因素

老年人更容易发生吞咽障碍，因为其经常出现与吞咽障碍相关的疾病，如帕金森病、卒中、智力障碍、头颈癌等，另外食管癌、代谢缺陷也可能是吞咽障碍发生的病理性因素[11]。Ozer等[12]研究发现吞咽障碍与肌少症具有独立相关性，伴有肌少症的吞咽障碍者较无肌少症者临床症状更严重。但Savas等[13]的研究发现，60岁以上的非卧床住院患者自我报告的吞咽困难与欧洲老年人肌少症工作组新定义的肌少症无关。因此肌少症与吞咽障碍的相关性需要进一步论证与探索。

1.3 社会因素与心理因素

Maki等[14]研究表明，老年人的吞咽功能除了与心身健康相关，还受社会健康的影响，与生活质量密切相关。Uhm等[15]研究显示，吞咽障碍与因年龄增长导致的生活空间活动能力下降相关。吞咽障碍与抑郁症状具有独立相关性[12]，但两者之间的因果关系需要进一步论证。

2 老年人吞咽障碍筛查工具

2.1 问卷筛查工具

2.1.1吞咽障碍定性筛查问卷及量表

Munich吞咽障碍量表(Munich Dysphagia Test for Parkinson’s Disease，MDT-PD)是最早被开发，并在德国帕金森病患者中验证的高灵敏度、高特异度的自我报告筛查问卷，用来识别口咽期吞咽障碍症状和误吸风险[16]。饮食评估工具(10-Item Eating Assessment Tool，EAT-10)是目前应用最广泛的吞咽障碍问卷筛查工具之一，最早于2008年在美国开始使用，由10个简单的问题组成，是评估吞咽障碍风险、确认是否需要早期多学科干预的自我评估工具，一般认为分数≥3分提示潜在吞咽问题，但也有研究认为分数≥2分即有临床意义[8,17]。 EAT-10可用于记录和监测患者在治疗过程中吞咽障碍的严重程度，并且由于其易于解释且评估时间短，因此EAT-10是一种高效的、广泛应用的吞咽障碍筛查工具。然而，Hansen等[18]认为其不符合心理测量学要求以及缺乏跨文化的有效性，不建议在基于人群的调查中使用。Tsang等[6]用四项问题测评表(4-Point Questionnaire Test, 4QT)通过4个问题对急诊虚弱老年人进行吞咽障碍的筛查，与EAT-10进行比较，灵敏度为100%，特异度为80.4%。Heijnen等[17]通过单一问题，Borean等[19]通过两个简易问题进行吞咽障碍初筛，具有良好的信效度，可适用于门诊患者。Magalhães Jr等[20]研制了包含9个问题的RaDI自我报告吞咽筛查工具(Rastreamento de Disfagia Orofaríngea em Idosos-Self-Reported Oropharyngeal Dysphagia Screening for Older Adults, RaDI)，这也是目前唯一一份从流行病学角度形成的自我报告问卷，其可以用来筛查社区老年人无症状或出现初步症状的吞咽障碍。Hedström等[21]研究发现，对某一群体的老年人使用患者吞咽障碍自我报告量表(Drinking,Eating,Swallowing difficulties,and Coughing when eating/drinking，DESdC)进行筛查，其阳性率为89%，而这些老年人经吞咽造影检查(Videofluoroscopic Swallowing Study, VFSS)，60%被确诊为吞咽障碍。Uhm等[22]研制的简易吞咽障碍症状问卷(Easy Dysphagia Symptom Questionnaire，EDSQ)基于12个定性问题，对65周岁及以上的老年人进行吞咽障碍筛查，EDSQ灵敏度为90.9%，特异度为67.5%。由此可见，针对吞咽障碍筛查问卷及量表研究较多，但仍缺乏高灵敏度、高特异度、操作简便的适用于老年人的吞咽筛查工具。

2.1.2吞咽障碍严重程度评估问卷及量表

Ohkuma量表最早应用在日本护理院，该量表由15个问题组成，用于评估吞咽障碍的严重程度，Cronbach’s α系数0.976[23]。梅奥吞咽障碍量表主要聚焦于食管期吞咽障碍，包括了吞咽障碍的发病、频率、严重程度等各方面的评估[23]。悉尼吞咽问卷(Sydney Swallowing Questionnaire，SSQ)可用来评估神经-肌源性吞咽障碍的严重程度，患者被要求在视觉模拟量表上对17道题进行评分[24]。社区老年人吞咽障碍风险评估量表(Dysphagia Risk Assessment for the Community-Dwelling Elderly,DRACE)包含了12个条目，每个条目分为轻、中、重三个等级，可用于社区虚弱老年人吞咽障碍的筛查[25]。但需要注意的是，一些问卷评估工具只报告了信度和效度，缺失了对灵敏度、特异度的说明，如Ohkuma量表、DRACE量表等。

2.2 床旁筛查工具

2.2.1基于吞咽测试的吞咽障碍床旁筛查

Gugging吞咽筛查(Gugging Swallowing Screen，GUSS)首次发表于2007年，其将吞咽障碍严重程度分为4个等级，并提供营养建议[26]。容积黏稠度吞咽试验(Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST)让患者依次吞咽5～20 mL花蜜、液体和布丁来评估吞咽的安全性与有效性，V-VST灵敏度为94%，特异度为88%。GUSS与V-VST都可以被认为是语言治疗师使用的标准化的床旁评估工具，被推荐为针对轻度或中度吞咽障碍的患者特殊饮食的筛查工具[26]。另外相似的床旁吞咽障碍筛查工具还有吞咽障碍限制、床旁吞咽评价、多伦多床旁评估工具。

2.2.2基于进食观察的综合评估方法

Melgaar等[9]研制的迷你进食观察表(Minimal Eating Observation Form Version Ⅱ，MEOF-Ⅱ)由摄取、吞咽、热量3方面9个条目组成，主要通过观察老年患者进食表现来筛查吞咽障碍。Sassi等[27]研制的临床筛查方案包括吞咽过程观察、颈听诊、声音质量、咳嗽、梗阻感等评估，其灵敏度为50%，特异度为91.3%。Ostrofsky等[28]研制的南非吞咽障碍筛查工具(South African Dysphagia Screening，SADS)4个板块20个项目，包括评估患者警觉性、自主干吞能力、口腔运动能力、吞咽不同黏度食物的观察等，SADS灵敏度为96.96%、特异度为62.06%。西北吞咽障碍患者检查表(Northwestern Dysphagia Patient Check Sheet，NDPCS)分为5个部分即疾病史、行为、运动总体功能、口腔运动评估和吞咽评估，共28个条目，其灵敏度和特异度均在70%以上[29]。基于进食观察的综合评估方法的正确实施有赖于检查者良好的专业素质与技能，且操作复杂，不易推广，不适合作为老年人吞咽障碍的初筛。

2.2.3Mann吞咽能力评估表及其修订版

Mann吞咽能力评估表(Mann Assessment of Swallowing Ability，MASA)被用于筛查各种疾病及多种疾病人群的误吸风险预测。与大多数临床吞咽测试不同，MASA的评估是从口腔期到咽期的累积影响变量，其优点是评估任何时间吞咽的变化。MASA包含了一般患者检查、口腔准备阶段、口腔期、咽期4个部分，共24个临床项目，总分200分，178分以下划分为不同程度的吞咽障碍[3]。因MASA的低灵敏度，具有良好认知水平的患者可能会出现MASA筛查假阴性的结果，研究者对其进行了修正，形成了校正版MASA(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)。MMASA由12个题目组成，评估警觉性、合作性、呼吸、表达性语言障碍、听觉理解、构音障碍等，总分100分，吞咽障碍的截止值为94分[3]。

2.3 仪器筛查方法

2.3.1内镜检查方法

内镜具有敏感性高、诊断率高、并发症发生率低、患者无暴露射线的风险等优点，可作为评估吞咽障碍的初始筛查方式。其他放射检查，如钡剂下吞咽检查和CT扫描，可作为补充手段以便获得正确的诊断结果。Curtis等[30]开发了吞咽的静态内镜评估，这是一种经口硬质内镜检查程序，旨在通过内镜观察吞咽活动、分泌物聚集以及吞咽前后的食团残留情况，以提高临床吞咽评估的有效性，准确判断患者的误吸风险。内镜、超声等仪器筛查工具，能够实现气道及咽部中的残留物可视化，从而更好地检测出隐性误吸。

2.3.2声学仪器检查方法

颈部听诊是使用听诊器听患者吞咽食物或液体的声音，这种方法存在一定的缺陷。为了提高颈部听诊的有效性，Dudik等[31]研究传感器在体内的位置，以进一步提高信号质量。Rebrion等[32]比较了31个从X线透视中获取的吞咽图像信号与借助三轴加速度计和扩音器获取的颈部听诊信号，认为高分辨率颈部听诊可提供一种非侵入性的吞咽障碍筛查和附加诊断信息的选择。Jayatilake等[33]研发了吞咽镜，这是一种用于监测床边或日常生活中吞咽活动的可穿戴设备，由接触式扩音器、基于LED的可视化单元、音频放大器和智能手机组成，能监测吞咽时间、吞咽次数，以及判断是否安全。而多普勒超声在评估吞咽声音方面具有良好的灵敏度，能较好捕捉吞咽声音的特异性，可以将其作为一种诊断吞咽障碍的方法[34]。Manabe等[2]尝试使用超声组织多普勒成像方法来评价颈段食管局部壁运动，发现轻度吞咽障碍患者与正常人相比，颈段食管壁运动有差异。利用声学进行吞咽障碍的评估是近年来的研究热点，但其灵敏度、特异度与金标准VFSS之间仍有差距。

2.3.3其他仪器检查方法

Watts等[35]研究发现，可以通过设备客观评估患者用力咳嗽过程中的肺气图来判断自主咳嗽气流测量与吞咽之间的关系。Curtis等[36]使用手持咳嗽测试装置进行吞咽障碍的筛查，该装置由一个面罩、手持雾化器(配置不同浓度辣椒素)、模拟峰值流量计三部分组成，50 μM浓度的辣椒素是识别吞咽障碍最有效的浓度。Steele等[37]研发了一种基于新型加速器算法的吞咽障碍检测系统，与金标准VFSS相比检出率为80%。高密度表面肌电图也被用来评估吞咽功能，用能量图系统观察不同体积、黏度、头部姿势对正常吞咽过程的影响[38]。

3 结语

吞咽障碍的发生可由生理性因素、病理性因素、社会因素与心理因素等方面引起，并相互影响，研究者可尝试对这些因素进行干预来降低吞咽障碍发生的风险。而吞咽障碍一旦发生，早期筛查与评估至关重要，问卷筛查、床旁筛查、仪器筛查各有优势与局限性。尽管已经开发了许多筛查问卷及量表，但当前仍没有一种高特异度和高灵敏度的筛查方案来准确判断吞咽障碍及预测误吸风险。因此如何基于中国老年不同人群特征、现行医养结合体系探索一套准确、便捷、价廉的筛查方案，应用于老年吞咽障碍的筛查与诊断，早期识别误吸风险，提高老年人的生活质量，仍是研究者亟需解决的科学问题。