重症肌无力危象的危险因素与护理进展

龙兴霞，姚梅琪，姚金兰

1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009；2.湖州师范学院，浙江湖州 313000

重症肌无力是由细胞免疫、自身抗体和补体参与介导的神经肌肉传递障碍，主要表现为全身或局部肌肉无力的一种自身免疫性疾病[1]。重症肌无力危象(myasthenia gravis crisis,MC)是重症肌无力患者病情急骤进展而导致呼吸麻痹，进而出现呼吸衰竭，需紧急机械通气辅助呼吸的临床急症，是重症肌无力患者的主要死亡原因[2]。目前机械通气、免疫疗法是MC的有效治疗措施，但死亡率仍可高达3%～30%[3]，严重威胁着患者的生命。但MC具有可逆性的特点，可通过早期识别、及时干预而得到缓解。本文基于大量文献，综述MC患者的危险因素与护理进展，旨在提高临床护士对MC危险因素的敏感性，实现早期识别并开展高质量的护理，以控制MC进展和改善预后。

1 MC的危险因素

1.1 感染

重症肌无力患者在自身免疫调节受损、肌无力进展性恶化(如咳嗽咳痰无力、吞咽障碍)，以及长期使用免疫抑制剂的多重影响下，常合并感染。我国一项长达十年的回顾性分析显示，在重症肌无力患者中高达80.6%的危象事件由感染诱发，其中最主要的为吸入性肺炎[4]。Neumann等[2]回顾性分析了德国12家医学中心的MC患者资料，发现近50%的危象也因感染所致，第一感染诱因仍为肺部感染。另有多项研究亦证实感染与危象的直接相关性，其中包括呼吸道感染、泌尿道感染、肠道感染等[5-7]。临床上除了加强消毒隔离和无菌技术管理之外，在专科护理方面重点预防误吸。此外，严密监测患者的体温、呼吸音、胸部X线摄片和血常规等感染相关的体征和检查报告，则能早期发现吸入性肺炎的迹象，在MC尚未发生前控制肺部感染。

1.2 胸腺切除术

胸腺是机体主要的免疫器官，胸腺异常与重症肌无力关系密切，在重症肌无力患者中约67.9%的患者患有胸腺瘤[5]。目前认为胸腺切除术是改善肌无力症状的有效治疗手段，然而胸腺切除术后最为严重的并发症却是MC[4]。一项多中心研究显示，30.1%患者因接受胸腺切除术而发生了MC[2]。有学者对78例MC患者的资料进行了回顾性分析，结果显示56.4%的重症肌无力患者在胸腺切除术后出现危象[5]。黄玲等[8]对74例MC患者进行为期1年的随访，在发现一些疗效和预后特征的同时还发现了两个对临床护理很有意义的结果：其一，胸腺切除后半年内仍是MC发生的高峰，发病率高达76.0%。这提示临床护士在出院指导、健康教育时须告知患者不能因为手术成功而掉以轻心，需要长期服药和定期随访。其二，呼吸和吞咽费力是危象前显著的两个特征。由于呼吸费力和吞咽费力是两个比较主观的症状，很难用仪器测量，因此临床护士不仅要仔细观察患者的呼吸和吞咽状况，还要指导术后患者学会自我评估，一旦自觉有呼吸或吞咽费力情况要立即告诉医生或护士。对术后MC患者的进一步研究发现，危象的危险因素还包括患者病程<3个月、术前肺活量<80%、合并球部症状、术中胸腺瘤切除不全、手术时间>3 h、术中出血量>100 mL等[9-11]。虽然临床护士较少关注这些因素，但在今后的护理质量改进和专科护士培养中需要补充。

1.3 药物治疗

皮质类固醇和乙酰胆碱酶抑制剂作为重症肌无力的一线用药，可有效缓解肌无力症状，但早期大剂量激素冲击和乙酰胆碱酶抑制剂不足或过量，均可诱发危象。研究显示，30%～50%的重症肌无力患者在接受大剂量激素冲击时出现症状恶化，发生危象。乙酰胆碱酶抑制剂不足，肌无力症状将无法有效缓解；而当剂量过量时，易致胆碱能危象，使患者出现呼吸困难、气道分泌物增加，加速肌无力症状恶化[12]。其他与MC有关的药物还包括了氨基糖苷类、大环内酯类、青霉素、多黏菌素等抗生素，以及神经肌肉阻滞剂、抗心律失常和靶向化疗药物[6-7]。临床上，由药物治疗引起的MC常发生在抗生素治疗的最初24～48 h或大剂量激素冲击的最初4～7 d[7]。因此，护理的关键是记录给药时间，在危险的时间段保持高度的警惕，严密观察病情变化。

1.4 焦虑

重症肌无力是一种慢性、肌无力进展性疾病，且随时可能危及患者的生命，因此焦虑、抑郁等心理问题在重症肌无力患者中普遍存在。有学者曾对541例重症肌无力患者的心理问题进行研究，发现焦虑也是危象发生的独立危险因素，全因致病率为33.1%[13]。一篇对6 060例重症肌无力患者相关性情感障碍的系统评价指出，皮质类固醇作为重症肌无力的一线治疗方案，长期使用可能会诱发器质性情感综合征、焦虑、抑郁等，最后的结论是心理问题和情绪紊乱可加重重症肌无力病情，甚至诱发MC[14]。因此在临床护理中对重症肌无力患者实施心理评估，采取针对性的心理疏导十分必要。

1.5 其他因素

随着科技的进步，诊疗仪器、设备的更新以及临床研究的不断深入，越来越多新的影响MC的危险因素被逐渐发现和证实。诸如免疫治疗、造影剂、吸毒、肉毒杆菌注射、病毒、低蛋白血症、妊娠等均被报道与MC密切相关[15-18]。由于这些因素需要追查病史或实验室资料才能获取，这是临床护理的难点。

2 MC患者的护理进展

2.1 MC的识别与防范

基于MC患者病情危急、临床症状复杂和可防可控的特点，医护人员应掌握MC的危险因素和临床早期症状。目前便于临床护士使用的MC评估工具尚不完善，且MC的危险因素评估多集中在单一的胸腺切除术后。刘琴[19]制定的MC简易临床评分工具，内容较为局限，未能得到临床的有效推广，从另一侧面也反映临床护士对MC的综合危险因素关注较少。MC发生的数天前常伴有复视、肢体无力加重、延髓症状恶化，如抬颈无力、构音障碍、吞咽障碍、咳嗽咳痰困难、唾液腺分泌过多、球部肌肉无力、说话鼻音、PaCO2升高、感染、发热等[20]。危象时则主要累及患者呼吸肌群，出现呼吸困难加重、反常式腹式呼吸、辅助呼吸肌参与的“三凹征”伴“窒息感”或“溺水感”、 发音过弱、说话憋停、呼吸无力等呼吸窘迫体征，以及无法清除喉头分泌物所致的误吸、感染、甚至窒息诱发心搏骤停[1]。危象时，各指标参数亦发生变化，如PaCO2>60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、PaO2<60 mmHg、肺活量<15 mL/kg、白细胞计数和中性粒细胞计数等炎症因子升高等[3]。这些重要的临床表现有助于临床护士判断危象发生。因此临床护士应掌握MC发生的相关临床症状和实验室指标，并结合MC危险因素，具备MC的识别和预防能力，包括建立抢救预案、配置急救物品等；医院对各级护士进行应急培训，借鉴案例分析法结合情景模拟演练、临床考核等课程设置，提升临床护士对MC的应急护理能力[21-22]。MC可防可控，加强相关培训并早期识别是MC管理的关键。

2.2 构建危象预测模型

目前有学者提出构建MC风险模型来预测MC风险，并尝试在胸腺切除术后构建MC预测模型和MC预后预测模型。据日本6家医学中心393例重症肌无力患者临床资料统计，肺活量<80%、重症肌无力病程<3个月、术前球部症状是预测术后MC的独立危险因素，该模型灵敏度为80.0%，特异度为87.8%，能有效预测胸腺切除术后MC的发生[10]。国内学者一项对173例行胸腺切除术的重症肌无力患者分析显示，术前延髓的症状和胸腺瘤切除不全是MC发生的预测因素[9]。有学者建立了一个MC住院死亡率的预测工具，包括发病时美国重症肌无力协会分型2分、脓毒性休克4分、心搏骤停3分，得分≥7分时可有效预测MC住院死亡率[5]。目前对MC的预测评估较集中在胸腺切除术后，缺乏对重症肌无力住院患者整体的预测评估，这是今后研究的方向。

2.3 应用集束化方案控制感染

感染是重症肌无力患者最常见的并发症之一，亦是危象的首要诱因，有效控制感染可减少危象的发生，而集束化护理则以循证为原则，是以改善患者预后为目标的全新方法[23]。目前比较公认有效的集束化控制感染方案包括两大方面。其一，对于胸腺切除术后非气管插管的重症肌无力患者，严格消毒管理，每日做好病房和相关仪器的消毒，护理人员手消毒，对特殊菌群感染者做好隔离，避免交叉感染；呼吸道护理，定时听诊呼吸音变化，指导患者有效咳嗽咳痰，每2 h协助患者翻身，必要时予体位引流或吸痰护理，促进痰液排出；口腔护理至少2～3次/d，减少口腔定植菌和食糜残留；每次进食后抬高床头15～30°至少30 min，预防误吸和反流；对于留置导尿管的患者，做好每日会阴部消毒护理，膀胱冲洗2次/d，每周更换导尿管[24-26]。其二，对于胸腺切除术后气管插管的重症肌无力患者，除以上措施外，还需积极预防呼吸机相关性肺炎：予床头抬高30～45°；每4 h监测气囊压力，使其维持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；每日更换湿化罐中无菌水，及时倾倒呼吸机管道和积水杯中的冷凝水；气道湿化时温度保持在45～50℃；每周更换一次密闭式吸痰装置和呼吸机管道[27-29]。以循证为指导的集束化护理方案为重症肌无力患者感染的管控提供了一系列安全有效的护理措施集合，未来应继续规范危象危险因素的集束化护理措施，改善患者结局。

2.4 呼吸功能的监测与支持

呼吸功能的床边评估，如呼吸频率的变化、辅助呼吸肌的参与等体征可直观反映患者的呼吸状态，而实时的呼吸力学监测和血气分析更能有效评估患者的呼吸功能。临床需每4～6 h进行床边肺功能测试，用力肺活量和最大吸气压的变化能有效预测MC的发生，用力肺活量<15 mL/kg、最大吸气压<-20 cmH2O以及PaO2≤60 mmHg、PaCO2≥50 mmHg是MC患者行紧急气管插管的指征[6，30]。但在不能及时测量用力肺活量和吸气压的情况下，简易床边评估亦被用于呼吸功能恶化的预测，一项以护士为主导的研究指出，对重症肌无力患者实行单次呼吸计数评估(呼吸<25次/min)可有效预测呼吸衰竭，其阳性预测值为70%。该方案为指导患者坐位，用力呼气时以2次/s频率计数，记录两次计数中最多的一次，达到的数字乘以100 mL即近似于用力肺活量[30]。此外，Bakri[31]指出颈屈肌强度测试同单次呼吸计数均为临床评估重症肌无力患者呼吸功能恶化的有效方法，即患者取端坐位或卧位，分别将头、双手抬起，护士予以相反作用力施压，评估患者颈屈肌肌力，由0～5分表示无肌肉收缩到正常肌力。呼吸功能的监测与支持是MC有效治疗和护理的首要条件，因此，严密监测呼吸功能并予相应支持尤为重要，当重症肌无力患者呼吸功能迅速恶化时，应以改善呼吸肌疲劳和保持肺扩张为目的，予紧急气管插管，以达到SaO2>92%或PaO2>70 mmHg[6-7]。研究显示，对早期轻度呼吸困难者行无创正压通气，可有效预防插管和再插管，改善患者预后[32]。呼吸肌无力所致的呼吸衰竭是MC最致命的症状之一，对呼吸肌群和呼吸功能的有效评估可预警MC的发生。

3 结语

随着电子病历的完善，计算机的普及以及大数据挖掘技术在护理领域的应用，构建科学有效的MC预测模型或预警工具将成为护理研究的热点。目前MC的临床治疗方案已得到发展，但尚缺乏有关心理方面的管理对策，而焦虑抑郁为MC患者普遍存在的心理问题，临床实践中全面关注患者生理、心理问题是必要的。