体外循环下冠状动脉旁路移植术后并发低心排血量综合征患者的护理

孙 芹，乔兴田，许亚兰

1.无锡市第二人民医院，江苏无锡 214002；2.东南大学附属中大医院，江苏南京 210009

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是用移植的血管(常为大隐静脉、乳内动脉)在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立血管通路，以改善心肌血供，是治疗重症冠心病最有效的方法之一[1]。体外循环下CABG主要用于血管广泛弥漫病变、基础条件差的患者[2]。由于该手术风险大、难度高，术后患者易发生低心排血量综合征(low cardiac output syndrome，LCOS)等并发症，且术后24～48 h是高危期[1，3]。LCOS是以心排血量下降导致外周脏器灌注不足为特点的临床综合征，主要表现为平均动脉压<60 mmHg、心率>90次/min、尿量<1 mL/(kg·h)、皮肤苍白、肢体末梢湿冷等,是CABG术后患者死亡的重要原因[4]。2020年9月,东南大学附属中大医院收治1例体外循环下CABG术后并发LCOS的患者，经过积极抢救、治疗和护理，患者术后第13天康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，65岁，2020年9月14日因“发作性胸闷胸痛13年，再发伴气促半月余”入院。入院诊断：冠心病三支病变，陈旧性心肌梗死，心功能Ⅱ级。患者有吸烟史40余年，7～8支/d，入院时戒烟半月余；无变态反应及特殊家族史。患者入院前多次于夜间睡眠时出现胸闷、胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、心悸，有气促憋喘，症状逐渐加重，遂至当地医院就诊。在当地医院行冠状动脉造影检查示：冠心病三支病变，左冠状动脉主干病变，右冠状动脉远段可见左向右侧支循环。予抗凝、调节血脂、稳定斑块、扩张冠状动脉等保守治疗后好转出院。为求进一步诊治，患者就诊于东南大学附属中大医院心胸外科。入院后予强心、利尿、营养心肌、改善心功能治疗，心脏射血分数由25%提高至42%，完善术前检查后，于9月25日全身麻醉行体外循环下CABG，术中体外循环时间为202 min。术毕患者转入ICU加强监护治疗，入科时，心率140次/min，有创血压99/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。带入去甲肾上腺素15 μg/min，地尔硫卓1 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺5 μg/(kg·min)，胺碘酮1 mg/min静脉泵入。经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，设置同步间歇指令通气联合压力支持模式，潮气量400 mL，吸入氧浓度60%，控制呼吸频率16次/min，支持压力8 cmH2O, 呼气末正压5 cmH2O。带入心包、纵隔及左侧胸腔引流管各1根，引流出较多暗红色液体。胸部可见约20 cm长的手术切口，左下肢有15 cm手术切口，敷料干燥。肢端皮肤凉，双足背动脉搏动微弱。实验室检查：乳酸脱氢酶263 U/L，肌酸激酶59 U/L、肌酸激酶同工酶31 ng/mL，脑钠肽1 380 pg/mL，血小板计数103×109/L。动脉血气分析：氧分压76.7 mmHg，二氧化碳分压57 mmHg，乳酸2.6 mmol/L，氧合指数109.6 mmHg。给予严密监测血流动力学变化，维持机体有效灌注、抗感染、抑酸护胃、改善心功能、呼吸功能锻炼等治疗，患者术后第1天顺利通过自主呼吸试验，停用呼吸机，拔除气管插管，改鼻塞导管高流量吸氧，术后第3天患者生命体征平稳，逐步停止血管活性药物泵入，转入心胸外科病房继续治疗，术后第13天患者康复出院。

2 护理

2.1 循环系统的监测及护理

患者入住ICU后予持续心电监护、桡动脉有创血压监测、中心静脉压监测，定时监测体温，观察生命体征及心电图波形变化，每天查心肌酶谱及行12导联心电图检查，观察有无心肌缺血、心肌梗死、心律失常、冠状动脉痉挛等情况。该患者术中出现桥血管痉挛，予地尔硫卓1 μg/(kg·min)持续泵入，术后未再发生冠状动脉痉挛；术后严格控制输液、输血量及速度，每小时监测尿量，间断予呋塞米利尿治疗，以减轻心脏负担，维持中心静脉压在5～9 mmHg,该患者多次生化检验示血钾低于4.0 mmol/L，予补钾、补镁治疗，维持血钾在4.0～4.5 mmol/L，患者在ICU期间未发生心功能衰竭及心律失常。患者术前心脏射血分数最低25%，存在左心功能不全，为维持心脏排血量，且不增加心肌氧耗，术后地尔硫卓1 μg/(kg·min)、去甲肾上腺素10～15 μg/min、多巴酚丁胺3～5 μg/(kg·min)、胺碘酮0.5～1 mg/min从深静脉侧腔持续微量泵匀速泵入。患者在初次更换去甲肾上腺素泵管时，出现血压降低至76/42 mmHg，予改用双泵更换，控制心率在90～100次/min，收缩压在100～120 mmHg，以维持机体有效灌注压。术后第2天患者生命体征平稳，逐渐停用去甲肾上腺素及胺碘酮，术后第3天，逐渐停用地尔硫卓及多巴酚丁胺后转至心胸外科病房，患者住院期间未出现血管吻合口出血及冠状动脉痉挛。

2.2 输血护理

维持血红蛋白在100 g/L,红细胞比容>25%可增加红细胞携氧能力，增加动脉血氧分压，增加外周氧供[4]。该患者入ICU时血红蛋白88 g/L，予输注悬浮少白细胞的红细胞2 U。由于患者术前存在严重心功能不全,开始以15 gtt/min输血，床边观察15 min，无不良反应后，调节至35～40 gtt/min ，输血过程中严密观察患者生命体征，每半小时巡视一次，直至输血结束后4 h。该患者输完血后血红蛋白升高至108 g/L，复查动脉血氧分压均在85 mmHg以上。

2.3 合理镇痛镇静

疼痛、躁动使交感神经兴奋性增加，增加心脏负担，合理镇痛镇静可以降低机体氧耗[5]。该患者术后2 h麻醉清醒后烦躁、呛咳，经重症监护室疼痛观察工具(Critical Care Pain Observation Tool，CPOT)评分3分，予丙泊酚60 mg/h，瑞芬太尼0.04 μg/(kg·min)镇痛镇静治疗，采用镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)每小时进行镇静评分，每4 h进行CPOT评分，并根据评分结果调整药物剂量，维持CPOT评分0分，RASS 评分-2～1分的浅镇静效果。术后第1天，行自主呼吸试验，停用丙泊酚，瑞芬太尼调整为0.02 μg/(kg·min)维持泵入，患者耐受良好，生命体征平稳，未出现相关不良事件,顺利拔除气管插管。术后第3天，患者疼痛明显缓解,疼痛数字评分0分，予停用瑞芬太尼，转至心胸外科病房。

2.4 呼吸功能监测及护理

该患者术后带气管插管接呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气联合压力支持模式，潮气量400 mL，吸入氧浓度60%，控制呼吸频率16次/min，支持压力8 cmH2O,呼气末正压5 cmH2O。每小时监测气道压力、潮气量、呼吸频率、分钟通气量，并计算浅快呼吸指数(rapid shallow breathing index，RSBI)，数值超过100立即报告医生。该患者气管插管型号为8 F，根据公式：吸痰管型号=(人工气道内径-2)×2，选用12 F的密闭式吸痰管；该患者术前戒烟20余天，气道内少许白黏痰，术中使用较多抗凝剂，采取吸痰管插入深度为人工导管长度的浅吸痰方式，吸痰负压80～150 mmHg，并予持续声门下吸引，吸引负压50～80 mmHg。患者术后第1天自主呼吸试验成功后拔除气管插管，予鼻导管吸氧，氧流量5 L/min，5 min后患者SpO2维持在93%左右，呼吸急促，主诉稍感胸闷不适，护士汇报医生后遵医嘱改高流量鼻塞氧疗，氧浓度40%，氧流量40 L/min，温度设置为34℃，患者SpO2升至96%。拔除气管插管后，予多头胸带适当加压固定患者胸部，指导患者进行腹式呼吸训练及有效咳嗽，以促进患者呼吸功能康复，减少肺部并发症[6]。腹式呼吸训练每天3次，早、中、晚各1次，每次训练10～15 min，训练时，取舒适体位，用鼻深吸气后再用嘴缓慢呼气，吸气时腹部隆起，呼气时腹部内收，8～10次/min，腹式呼吸3～4次后进行一次有效咳嗽练习。术后第3天，患者呼吸功能恢复，氧合指数达300 mmHg，停用鼻塞高流量氧疗，改鼻导管3 L/min吸氧。

2.5 切口及引流管护理

观察患者胸骨正中和左下肢切口情况，观察敷料有无渗血、渗液等。抬高左下肢15～30°，保持功能位，并观察皮肤颜色、温度、末梢循环、足背动脉搏动情况。双下肢进行被动或主动踝泵运动，以防下肢静脉血栓形成。患者术后带回心包引流管、纵隔引流管及左侧胸腔引流管各1根，予妥善固定各引流管，保持密闭、负压，防止管道扭曲、受压、滑脱。保持胸腔引流瓶调压腔和水封腔液面差在2～8 cm，调压腔接中心负压吸引，负压为15～20 mmHg。术后第1天每15～30 min挤压引流管1次，在距引流口10～15 cm处挤压，保持引流通畅。患者体外循环时间长，术中术后输入大量库存血，出血风险大。术后3～4 h内每小时观察并记录引流液的颜色、量、性状，若引流液每小时>200 mL，连续超过3 h，或者每小时>300 mL，连续超过2 h，且引流液呈鲜红色并有较多血凝块，伴有心率快、血压低等表现，需立即汇报医生处理。若出现引流不畅、引流液突然减少，伴LCOS症状，应高度怀疑出现心包填塞。该患者术后4 h纵隔引流管共引流出血性液体220 mL，心包引流管共引流出血性液体120 mL，左侧胸腔引流管共引流出血性液体260 mL，之后引流液逐渐减少，术后第3天引流液共130 mL且颜色转为淡黄色。术后24 h凝血功能正常后，即给予低分子肝素静脉泵入、口服阿司匹林抗凝、抗血小板治疗，此过程中未出现鼻出血、牙龈出血及手术切口大出血等情况。

3 小结

CABG是治疗重症冠心病主要的外科手段，患者术后易发生LCOS等并发症，护理难度大。本例患者通过严密监测循环系统，做好输血、镇痛镇静、呼吸功能监测及护理、切口及引流管护理等，顺利渡过ICU危险期，术后第13天康复出院。