夹闭综合征致PICC导管体内两处破损的原因分析与护理

蒋 莉，胥 喆，王 铃，伍潇丽，金爱云

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

PICC因操作简便，留置时间长，输注刺激性药物安全性高，患者血管得以保护，减少反复穿刺给患者带来的痛苦等优点，已被广泛应用于临床[1]，但也存在一定的并发症和风险，夹闭综合征是严重的并发症之一。夹闭综合征是指导管经锁骨下静脉时进入第一肋骨和锁骨之间的狭小间隙，导管受挤压产生狭窄或夹闭而影响输液，严重时可致导管破损或断裂的一种现象[2]。夹闭综合征发生率约为8‰[2]，常见于输液港，但是一旦发生断管，游离导管有可能进入心脏和肺动脉，引起肺动脉栓塞而导致严重后果，因此及时发现夹闭综合征的临床表现并采取相应措施十分重要。现就浙江大学医学院附属第一医院发生的1例PICC导管体内两处破损进行原因分析，并总结护理措施，现报告如下。

1 病例简介

患者，女，34岁，2017年6月14日确诊为“非霍奇金淋巴瘤”，为行化疗于右贵要静脉置入PICC导管，穿刺顺利，带管期间未发生并发症，留置1年后予以拔除，过程顺利，导管完整。2019年6月13日因疾病复发，行第二次PICC，于左上肢肱静脉置入单腔耐高压4Fr导管，内置38 cm，外露1 cm，穿刺点位于左肘关节上8 cm处，置管过程顺利，患者无不适，胸部X线摄片显示导管头端位于T7水平。患者于置管当天行化疗，方案为Hype CVAD part A，输液通畅，带管期间严格遵守PICC导管维护原则。2019年10月21 日至2020年1月20日，患者在外院行PICC导管维护，偶有几次回抽无回血，推注等渗盐水通畅，后经转动导管后均可抽到回血。1月21日为行化疗再次入院，当天PICC导管回抽未见回血，推注等渗盐水存在较大阻力，首先考虑纤维蛋白鞘包裹导管头端或导管内血凝性堵管，故予尿激酶溶液5 000 U/mL封管处理，半小时后回抽仍未见回血。后通过体位调整发现将患者左上肢外展90°时，回抽可见回血，推注等渗盐水通畅，左上肢自然放下时无法抽到回血，予等渗盐水冲管阻力大，即行胸部CT平扫检查，显示导管头端下行至上腔静脉，但在肋锁三角区有一处明显折角。经多学科会诊后，在介入科行PICC导管拔除术，导管拔出顺利，核对导管长度与置入时相同，行冲管试验，发现导管有两处破损，无断裂，患者无不适。

2 导管破损原因分析

本案例在拔管后发现导管有两处破损，根据放射科影像软件中测量工具测量显示，一处破损与拔管前CT检查显示折角处位置吻合，此处破损较大，位于肋锁三角右侧2.5 cm处，另一处破损后经放射科再次CT检查证实在肋锁三角左侧2.5 cm处，两处折角间隔5 cm。通过影像观察，本案例患者肋锁三角区狭窄，患者的临床表现与夹闭综合征的临床表现一致，考虑发生夹闭综合征可能性较大。据文献报道，部分夹闭综合征被发现时，导管已嵌顿，而本案例中导管破损位置在肋锁三角左右各2.5 cm处，可能是因为狭窄程度较轻，导管未嵌顿，由于呼吸和手臂运动的正常生理功能，PICC导管尖端位置是可变的、动态的[3]。上肢位置的变化会影响PICC导管尖端位置，可使其平均移动2.2个肋间距，最大可达3.5个肋间距[4]。当肋锁三角狭窄时，第一肋骨与锁骨间夹角会呈现开合样剪切运动，导管在肋锁三角频繁受到压迫及摩擦，最后破损。本例患者导管破裂时为置管后7个月，与文献报道夹闭综合征高发时间为置管后6～7个月吻合。综上所述可推断本案例导管在体内两处破损为夹闭综合征所致。

3 护理

3.1 拔管前护理

3.1.1多学科会诊制订切实可行的拔管方案

拔管前，影像科医生查看患者的胸部CT平扫结果，显示导管在体内存在折角，考虑到可能存在不易发现的破损，拔管过程中导管有体内断管的风险。拔管前1 d，由静脉治疗专科护士与血管外科、介入科、影像科医生组成的多学科合作团队就患者的拔管风险进行探讨，以保障患者安全。影像科医生认为，通过体外测量导管长度的方法预计导管打折处在刻度26 cm左右，导管已无法正常使用，建议拔除导管。血管外科医生认为，根据影像科预测导管打折处刻度得知一旦发生体内断管即危及患者生命安全，拔管时避免暴力，遇有阻力时，应停止拔管，必要时可在数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)下拔管。介入科医生认为，在DSA下进行拔管可避免发生体内断管，但使用DSA引导拔管增加经济费用，对患者及医护人员存在辐射危害，临床上DSA更多被应用于导管异位调整[5]，且目前从影像上看导管体内无断裂，故不作首选，若出现拔管困难的情况，可再行DSA下拔管。静脉治疗专科护士认为，根据患者导管的临床表现，有发生夹闭综合征的可能，建议拔管，拔管动作轻柔、缓慢，遇到阻力停止拔管。考虑到拔管可能出现的风险，决定此次拔管于介入科进行，一旦发生导管体内断裂，立即启动应急预案，通过血管介入的方式取出断裂的导管。

3.1.2制订个性化体内导管断裂应急预案

针对该患者，由多学科合作团队讨论后制订体内导管断裂应急预案。拔管过程中，一旦发生体内导管断管，护士即刻指导患者绝对卧床，左上肢制动，于左上肢近腋端扎止血带(肩峰下2～3 cm)，以防残留断管随血液回流漂向心脏；安置患者取头低足高右侧卧位，使漂入右心室的断管向心尖部游离，避免阻塞肺动脉出口，防止栓塞；同时请介入科通过介入手段取出断裂的导管。

3.2 拔管过程的护理

拔管操作前向患者及家属做好必要的解释，如拔管过程中有可能出现导管断裂的情况，安慰患者，使其心情放松，缓解肌肉张力。拔管时在患者肩下垫一枕头，使其颈部后仰，最大幅度打开肋锁三角，于患者左上肢近腋端下方放置止血带备用，左臂外展与身体成90°，由经过专业培训的护士进行拔管，拔管动作轻柔、缓慢、匀速，不使用暴力拔管，当导管拔出刻度接近26 cm时，减慢拔管速度，确定拔管无阻力、患者无不适主诉、生命体征平稳后，继续拔出导管；检查拔出导管长度与置入时相同，患者无不适主诉。导管拔出后，对导管进行冲管试验，发现导管共有两处破损，一处破损在刻度21 cm处，另一处在刻度26 cm处。

4 体会

夹闭综合征一旦发生，轻则影响输液，重则致导管断裂，危及患者生命安全。当导管出现夹闭综合征的表现时，应尽早通过胸部X线摄片或CT检查辅助诊断，必要时结合DSA以判断是否发生导管破裂。在临床工作中，当出现与患者体位相关的导管功能障碍时，或导管堵管后采用尿激酶处理无效时，警惕是否发生了夹闭综合征。当PICC携管患者行影像学检查时，不仅要观察导管尖端位置，同时也要观察导管形态有无异常，特别是肋锁三角区附近的导管是否存在压迫、打折。通过本病例的分析，希望可为临床护士正确认识夹闭综合征的临床表现、导管受损特征及处理方法提供借鉴，以确保患者输液的安全性。