血管内平滑肌瘤累及下腔静脉及右心行联合取瘤术的护理

齐晓彬，蒋慧娟，何 钦

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

血管内平滑肌瘤(intravascular leiomyomatosis,IVL)是一种特殊类型的子宫肌瘤，又称子宫脉管内平滑肌瘤病[1]。该病病因尚不明确，为良性平滑肌组织侵犯子宫静脉或卵巢静脉后，继续向上沿静脉生长至髂静脉、下腔静脉甚至累及心脏，累及心脏的IVL约占10%[2]。IVL起病隐匿，临床无特异性症状，其最大危害在于血流梗阻引起猝死。手术是治疗IVL原发及转移病灶的主要手段[3]。该病罕见，暂无确切发病率，迄今为止，全球英文文献报道的IVL不到400例[4]，有关手术护理的报道较少见。2018年12月至2020年2月，浙江大学医学院附属第一医院对3例IVL累及下腔静脉及右心患者实施联合手术。现将手术护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组3例患者均为女性，年龄39～51岁，平均(44.67±6.03)岁。2例患者因体检发现异常就诊；1例因活动后胸闷伴重度肝功能损害、血小板减少、双下肢凹陷性水肿急诊入院。2例患者有手术史，其中1例行子宫全切术、1例行剖宫产术。3例患者的病变均累及心脏部位：1例累及右心房，1例累及右心室，1例累及右心房和右心室。术前均行腹部CT检查、下腔静脉CT血管造影(CT angiography，CTA)、心脏彩色多普勒超声检查。1例下腔静脉CTA显示子宫占位延伸至卵巢静脉、髂静脉、下腔静脉及右心房、右心室内；1例下腔静脉CTA显示下腔静脉及右侧髂总静脉、两侧卵巢静脉部分造影剂充盈不均，栓塞考虑；1例心脏彩色多普勒超声检查显示右心房占位，下腔静脉来源，子宫脉管内平滑肌瘤待排。3例患者术前行多学科会诊，完善各项检查后手术治疗。

1.2 治疗与转归

患者全身麻醉后，腹部区手术取右侧腹部旁正中切口，打开结肠右侧旁沟，暴露下腔静脉，上至肝后段，下至双侧髂内外静脉。探查盆腔、静脉及肿块情况。心脏区手术取胸骨正中切口开胸，体外循环下打开心脏，探查肿瘤。根据手术方案，分别由心脏外科开胸探查并切除心脏肿瘤，血管外科进腹暴露静脉并负责静脉内肿瘤取出，由妇科切除盆腔内肿块。本组术中均行经食管超声检查，显示未见心脏内明显肿瘤残留。2例患者手术顺利完成，1例患者由于血小板低、凝血功能差、术中止血困难，决定予二期处理子宫病灶。3例患者手术历时6～8 h，体外循环转流时间49～92 min，出血量500～5 000 mL，术毕转重症监护室，术后病理诊断均为IVL，于术后第13～15天病情稳定出院。3例患者出院后1个月复查显示恢复均良好，二期手术患者于术后8个月再次行全子宫加双侧附件切除术，手术顺利，术后第8天恢复平稳出院。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1参与多学科会诊及手术方案制订

由于肿瘤涉及盆腔、子宫、下腔静脉、心脏等多脏器、组织，属多学科手术。术前组织妇科、血管外科、心脏外科、麻醉科、手术室进行手术方案的制订。由妇科承担盆腔及子宫部位手术处理，血管外科负责静脉内肿瘤清除，心脏外科承担心脏内肿瘤切除。手术室护士是手术的直接参与者，须积极参与术前讨论和手术方案制订；术前除熟悉患者信息外，还需了解各项检验结果，尤其关注血红蛋白、凝血功能指标，通过凝血功能结果评估患者可能发生术中出血的风险，从而采取相应预防措施；熟悉肿瘤在静脉内生长位置及累及心脏部位，以此评估手术中需要的相应器械及耗材。

2.1.2手术室人员配置和物品管理

安排熟悉妇科、血管、心脏知识护理骨干配合手术，提前规划、布局器械台及各类仪器摆放。将体外循环机放置于患者右侧，器械台放置于患者左侧；备齐2台电刀、2台吸引器，分别供心脏、腹部手术分开使用，将2台电刀放置于患者足侧，2台吸引器分别放置于患者头侧、足侧。由于手术分腹部区和心脏区，术中注意两区器械分开使用。手术参与人员包括心脏外科医生2人、妇科医生2人、血管外科医生1人、体外循环师2人、麻醉医生2人、巡回护士1人、器械护士2人。器械护士2人中，1人配合心脏手术，1人配合腹部手术。除常规准备心脏器械、妇科器械包外，还需准备血管特殊器械。器械护士至少提前30 min洗手上台整理，心脏器械用物整理在1张操作台上，其他器械共同整理在1张操作台上。器械分别清点记录在2张清点单上，手术纱布共同清点。

2.2 术中护理

2.2.1清理肿瘤配合

IVL术后易复发，彻底切除病灶可降低复发率[5]，因此术中应高度重视平滑肌瘤的完整切除。下腔静脉取瘤时，器械护士提前准备相应取瘤器械，备齐取瘤镊、钳、刮匙，并制作取瘤纱条，采用带显影的腔镜纱条作为取瘤纱条使用；准备细纱布用于放置瘤体，协助医生仔细检查瘤体长度与完整性；备齐等渗盐水用于反复冲洗下腔静脉，直至冲洗液中未见瘤体。取瘤过程完成后更换取瘤器械，并督促医生更换手套。取出心脏肿瘤后，器械护士准备4℃左右等渗盐水反复冲洗心脏。本组1例患者左侧髂总静脉瘤体较脆，医生先用刮匙刮除后，再使用细棉球反复擦拭。由于棉球为不显影物品，一旦丢失易造成寻找困难，器械护士使用前后清点计数，使用过程中随时关注棉球去向。本组3例取瘤完成后立即清点纱条、棉球，均计数正确。

2.2.2术中并发症预防及护理

2.2.2.1 出血

本组2例为二次手术患者，另 1例为重度肝功能损害、血小板减少患者，两者在游离组织过程中均极易引起出血，加之体外循环肝素化后易造成出血而导致止血困难，因此术前采取积极预防措施，以避免术中发生大出血。选择患者左上肢粗、直的静脉，使用16号穿刺针开放静脉通路，并开放1路颈内静脉。麻醉诱导前，由麻醉医生主持，手术医生、巡回护士及患者共同参与下核对患者信息，确认患者备血情况，尤其是血小板减少患者。手术室护士术前与各医生组沟通可能需要用到的相应止血材料，提前备齐。自体血回输是缓解血源供应紧张和科学用血的有效措施，手术前备齐自体血回输的仪器设备及一次性物品，于手术前安装完毕。术中器械护士密切关注手术进程，根据不同情况及时、准确传递相应的血管阻断钳、血管针持、血管镊及血管缝线，密切关注缝针去向。巡回护士及时添加手术纱布、血管缝线、血管阻断钳，遵医嘱及时通知血库提血。本组1例患者输血小板10 U，红细胞3 U，自体血回输1 100 mL，血浆400 mL；1例患者输红细胞15 U，自体血回输400 mL，血浆1 840 mL；1例患者输红细胞2 U，自体血回输400 mL，血浆210 mL。

2.2.2.2 肺动脉栓塞

下腔静脉及右心系统内血栓、瘤体一旦脱落，随血液流动可引起肺动脉栓塞，急性肺动脉栓塞变化迅速，抢救成功率低[6]。因此，应重视预防肺动脉栓塞发生。手术前为降低瘤体脱落风险，巡回护士接患者入手术间时采用推车或轮椅转运，以避免患者行走造成瘤体脱落。手术过程中确保肿瘤完全取出，肿瘤取出后，器械护士协助医生观察手术野是否有残留肿瘤及血块，提前准备等渗盐水冲洗手术野。本组3例患者术中均行经食管超声检查，显示未见心脏内肿瘤残留，3例患者下腔静脉B超检查未见明确异物。本组3例患者术中及术后随访均未发生肺动脉栓塞。

2.2.2.3 下肢凹陷性水肿

血管壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态是血栓形成的主要因素[7]，而手术具备血栓形成的各要素。本组1例患者手术前双下肢凹陷性水肿，是由下腔静脉栓塞造成右心系统回流障碍引起，为防止术后下肢水肿加重，采取相应预防措施，重视下肢保护。为降低下肢血管壁损伤，双下肢禁动静脉穿刺操作。为促进静脉回流，术中抬高双下肢20～30°，巡回护士每隔1 h对患者双下肢进行被动活动。预防血流缓慢，双下肢使用感应压力泵，使用不同压力对下肢进行挤压，以促进血液回流，刺激肌肉收缩。手术结束后，巡回护士观察患者双下肢皮肤颜色、温度、水肿情况。一旦皮肤颜色、温度有异常改变或水肿加重，即行下肢血管超声检查，以明确下肢是否有血栓形成。本例患者术后检查皮肤温度正常、颜色红润，水肿未加重。

3 小结

IVL是一种少见的良性子宫肌瘤，但其侵犯子宫静脉或卵巢静脉后，继续向上沿静脉生长至髂静脉、下腔静脉甚至累及心脏。IVL累及下腔静脉及右心行联合取瘤术的难度大、风险高。术前积极参与多学科讨论及手术方案制订，做好手术室人员配置和物品管理，术中重视清理肿瘤的护理配合，预防出血和肺动脉栓塞发生，做好下肢凹陷性水肿的护理，以确保手术安全顺利进行。