无限制方案在前方入路髋关节置换术中的护理体会

樊凯艳，鲁建丽

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310024

全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是终末期髋关节疾患的有效治疗手段，可以矫正畸形、缓解疼痛以及重建髋关节功能[1]。 前方入路髋关节置换术利用神经肌肉间隙，手术过程中不需切断任何肌肉、韧带等，术中损伤小，对正常组织干扰小，术后疼痛轻、恢复快，因完整保留了髋周肌肉，术后不需限制体位,患者能更快恢复正常功能[2]。无限制方案(no-restriction protocol)是指前方入路髋关节置换术后患者早期无须在两腿间放置定位枕，翻身时也无须夹枕头，后期可以坐矮凳或常规坐便器以及恢复下蹲、盘腿、跷二郎腿等动作的护理方案[3]。2019年1月至8月，浙江大学医学院附属第一医院骨科收治31例前方入路髋关节置换术患者，应用无限制方案进行护理，取得较好效果。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

本组31例，其中男14例、女17例；年龄23～100岁；右股骨颈骨折8例，左股骨颈骨折9例，右股骨头坏死8例，左股骨头坏死6例；行半髋关节置换术10例，行全髋关节置换术21例；合并糖尿病4例，高血压10例，冠心病3例，淋巴管恶性肿瘤1例；麻醉方式为硬膜外麻醉4例，全身麻醉27例；手术入口均采用前方入路。术后常规低分子肝素钠抗凝1周，头孢类抗生素抗感染3～5 d，联合氟比洛芬酯注射液、美索巴莫注射液和塞来昔布胶囊多模式镇痛，尽早下床活动，制订并执行康复计划。31例均顺利完成手术，其中切口引流管拔除时间为术后2～4 d，下床时间为术后3～6 d，1例合并淋巴管恶性肿瘤、2例谵妄躁动患者住院期间无法下床活动，对症治疗后可床边站立活动；并发深静脉血栓3例，脑梗死1例，对症治疗后好转；平均住院时间为12.5 d。所有患者均符合标准出院(患者可在助行器支持下行走，生活基本自理；疼痛缓解或口服止痛药疼痛评分≤3分；切口愈合无感染；正常进食，不需补液)，出院后利伐沙班口服2周，随访1～6个月，所有患者髋关节功能恢复良好。

2 护理

2.1 术前功能训练

术前肢体功能锻炼不仅可以防止肌肉萎缩，还能预防术后深静脉血栓等并发症；呼吸功能锻炼可预防术后肺部感染的发生。入院当天责任护士指导患者进行肢体功能锻炼，如患肢的踝泵运动，踝关节跖屈40～50°，背屈20～30°，跖屈10 s后背屈10 s，再做踝关节环绕运动10 s，持续时间10 min[4]。指导患者正确使用助行器，如在助行器帮助下进行站、坐及行走训练。加强呼吸功能锻炼，指导患者戒烟，进行深呼吸以及有效咳嗽锻炼，并采用呼吸功能训练器。

2.2 无限制方案护理

2.2.1体位护理

传统髋关节置换术后护理中，患肢置于外展中立位，两腿间置定位枕，翻身时夹软枕，必须健侧翻身，床上活动时屈髋角度<90°，必须限制坐矮凳，不能使用坐便器，禁止两腿交叉等动作，防止髋关节过度屈曲，避免脱位。传统护理方案限制了患者的早期活动，增加了患者的心理负担,延长了住院时间，减慢了康复速度。在无限制方案中，手术当天可根据患者舒适度来活动肢体，术后早期无须限制体位，两腿间无须放置定位枕，翻身时不须夹软枕，患者可向患侧翻身，不限制角度，术后下床时间早，但前方入路手术需避免患者在早期过度的外旋和外展，如从汽车中大步跨出的动作[5]。本组31例患者下床时间为术后3～6 d。

2.2.2术后功能锻炼

无限制活动方案不限制患者术后早期髋关节活动角度，不限制后期活动时间与行走距离。研究表明，前方入路髋关节置换术患者在术后早期即表现较好，术后第1天的疼痛评分普遍较低，大部分患者在第6周即能爬楼梯和无限制距离行走，但术后远期效果与其他入路手术对比没有明显差异[6]。在无限制方案中，术后4～6周内患者可在助行器的保护下行走，年轻患者若具有较好的平衡能力，可使用拐杖行走，术后12周左右若患者复查后关节稳定性恢复良好，可不用任何器械，正常上下楼梯。行走距离则根据患者自身体力，逐步增加，以周为单位，每周增加1 km，行走速度不可过快，患者保证自身安全，最终达到无限制距离行走。本组31例患者中，术后6～12周均已出院，医护人员通过电话、微信平台及门诊定期了解患者情况。31例患者均能在早期通过助行器完成自主行走；6例年轻患者可在后期独立行走，不需任何器械，能较快达到无限制行走距离；25例老年患者因基础疾病复杂，部分仍需借助助行器或拐杖行走，但髋关节功能均恢复良好。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1深静脉血栓

深静脉血栓主要表现为患肢突然肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可减轻，病变部位常有压痛。因此，医护人员密切关注患肢的皮肤温度、肤色及肿胀、疼痛情况，当出现以上症状时，应及时行双下肢动静脉B超检查。深静脉血栓可采取一般预防、物理预防及药物预防。术后2 h，指导患者进行主动和(或)被动踝泵运动，注意股四头肌及臀肌的舒缩活动，减少静脉血栓的发生。手术当天采用抗血栓弹力袜和气压泵治疗。根据患者病情，嘱其每日饮水1 500～2 000 mL。采用低分子肝素抗凝治疗，并评估患者出血风险，及时关注患者出血症状，如皮肤黏膜、泌尿系统等出血症状；患者在康复师的指导下下床活动，具体流程为卧位-坐位-站立-助行器行走，可在早期逐步练习下蹲等动作，患者在活动中不受限制。当发生深静脉血栓时，急性期禁止患肢行物理预防措施，可适当行患肢的踝泵运动，避免剧烈运动，在排除抗凝禁忌证后，选择合适的抗凝治疗，至少抗凝3个月，根据患者情况行下腔静脉滤器植入术或血栓清除治疗。本组3例患者分别在术后第3、5、6天出现深静脉血栓，1例为患侧下肢肌间静脉血栓、2例为患侧下肢深静脉血栓，表现为患侧肢体的肿胀、疼痛，避免按摩患肢，每班测量患者腿围，遵医嘱选择合适的抗凝方案。3例患者在对症治疗后，出院前复查双下肢动静脉B超，均提示患肢血流通畅，无明显出血症状，预后良好。

2.3.2患肢脱位

前方入路髋关节置换术后患肢脱位的发生与术中操作紧密相关，对术中释放肌腱和囊膜的操作具有较高要求[7]。因此，医生对于手术方式的熟练程度直接影响术后患肢脱位的发生率。除此以外，由于麻醉作用，患者术后返回病房时尚未恢复正常肢体活动功能，妥善搬运患者，避免牵拉患肢。患者卧床期间，使用便盆时避免患髋过伸位，防止髋关节向前脱位。加强与患者及家属的沟通，告知相关注意事项，加强患者预防脱位的意识。测量患者双下肢长度，观察是否有内旋、外旋异常体位，若出现患肢异常疼痛合并肢体活动障碍时，及时报告医生。本组31例均未发生髋关节脱位。

3 小结

无限制方案在前方入路髋关节置换术的护理中具有重要意义。护理重点为指导患者在术前进行功能锻炼，术后实施无限制方案，关注患者体位护理、功能锻炼，做好深静脉血栓、患肢脱位等并发症的观察和护理。前方入路髋关节置换术后通过无限制方案等护理，患者恢复良好。