重度烧爆伤并发难治性胃瘫患者的护理

金小娟,曾 妃,王 晓,章红亚,吴金晶,黄科儿

浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310000

烧爆伤是爆炸时产生的巨大热量引起人体烧伤，可对人体形成多种损伤。大量临床资料表明，烧伤面积大于1/3全身体表面积会威胁人体健康，严重烧伤患者血管内液大量渗出引起局部组织水肿，液体丢失量过大引起低血压、休克、肾衰竭等严重并发症，甚至死亡[1-2]。胃瘫一般指胃排空障碍，是各种原因导致的胃排空延迟，导致患者腹胀、呕吐等。严重烧爆伤后发生的胃肠黏膜缺血损害以及由此引起的胃肠道屏障功能改变，是引起烧伤后全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的重要原因，直接影响患者的康复。2020年6月，浙江大学医学院附属第二医院综合ICU收治1例因爆炸引起的特重型大面积烧伤并发难治性胃瘫的患者，经多学科合作诊疗及护理，患者病情稳定，康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，59岁，因“爆炸致全身多处烧伤”入院。患者于2020年6月13日因油罐车爆炸致全身多处烧伤，紧急送至当地医院就诊，当时意识清楚，伴全身疼痛，立即予气管切开，补液、抗休克等对症支持治疗。6月15日拟“全身90% Ⅲ度烧伤”转至浙江大学医学院附属第二医院治疗。患者入ICU时为镇静状态，气管切开，全身累及90%面积Ⅲ度烧伤，大剂量去甲肾上腺素维持，查体发现合并严重胃肠道功能障碍，腹胀，腹内压高，大量胃液引出。患者既往有高血压史4年，7年前曾行子宫肌瘤切除术，营养风险评分3分。入科后继续镇静镇痛，机械通气，胃肠减压，大剂量血管活性药物维持循环，哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，化痰、补液等治疗。早期脉搏指示连续心排血量监测指导下限制性补液，安全渡过休克期。患者住院期间共手术8次，分别为各部位的坏死组织清创、切痂、异体皮移植术和负压封闭引流术，术后有休克、低体温、白细胞下降以及多脏器功能衰竭情况发生。针对患者病情变化，进行多次多学科病例讨论，各科医生予对症处理，患者病情趋于稳定。7月10日，患者消化道出血，行肠镜检查，见距肛门10 cm处有动脉出血，予电凝及钛夹止血。患者持续胃液多，24 h胃液量约1 500 mL，腹胀、持续腹内高压，腹内压18～22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，予胃液回输，早期留置鼻肠管，肠内营养合并肠外营养，再逐渐过渡到全肠内营养，药物调节胃肠道功能，最终实现患者经口进食。治疗85 d，患者休克症状缓解，内环境改善，停用血管活性药物，脱离呼吸机改气切口文丘里面罩吸氧，最后拔除气切套管，改鼻塞吸氧，胃肠功能恢复，患者可独立经口进半流饮食，营养状况良好。9月11日，患者转普通病房继续治疗。9月22日，患者康复出院。

2 护理

2.1 烧伤创面管理

2.1.1创面换药及负压吸引

患者为大面积重度烧伤，烧伤科医生先行切痂清创，再植皮，负压吸引。患者清创术后采用负压封闭引流技术进行创面引流，加快创面渗液回吸收和创面细菌清除；加速创面血流,促进肉芽组织生长[3]。该患者创面清创术后连接精密负压吸引表,24 h持续负压吸引,设置负压为-10.64 kPa左右。本例患者负压吸引效果较好，能看到创面负压吸引后呈现的管型，有效引流创面渗液，维持患者创面干燥状态，促进创面的快速愈合。护士根据患者创面情况，及时落实相关护理措施，保持有效引流。患者早期创面敷料渗出多，护士每小时观察负压封闭引流敷料的密封性,记录引流液的颜色、性状、量，做好交班。医生换药时，护士观察记录创面情况并留取创面图片，比较创面进展和植皮愈合情况，有渗出或菌落产生时，立即汇报医生予以处理。该患者住院期间曾出现肢体躁动，及时给予咪达唑仑注射液50 mg微量泵2～5 mL/h维持镇静，防止患者过度活动摩擦皮肤影响创面愈合。患者经过四肢、全身、面颈部等逐个部位的手术及创面换药，最终植皮存活，创面愈合良好。

2.1.2合理选择卧具

为使大面积烧伤后患者暴露创面，促进创面干燥，同时避免因长时间卧床使局部长期受压，给予患者翻身床和悬浮床交替使用。患者以卧悬浮床为主，设置悬浮床温度维持在36℃左右，护士密切关注患者体温变化，防止患者低体温或者皮肤灼伤；检验血气分析和血电解质，避免水分丢失引起Na+、Cl-等电解质变化，防止高钠血症、酸碱失衡等并发症。每天上午和下午各一次改用翻身床，俯卧2～4 h，以利于皮肤减压和换药。运用翻身床时，3～4人合作进行。因患者大面积烧伤，病情严重，带有气切套管、深静脉置管、负压封闭引流管、导尿管、胃管、鼻肠管、血液透析管等多种管道，运用翻身床180°翻身变换体位时，先妥善固定管道，俯卧后，立即检查和再次固定管道，防止导管脱落或移位。

2.2 胃瘫的护理

2.2.1腹部监测

积极抗休克补液治疗后，发现患者持续腹胀，腹内压高，有振水音，肠鸣音减弱，胃肠镜检查未见肠道梗阻，可见胃扩张，注射显影剂，通过空肠缓慢。经胃管胃肠减压，每日引出大量胃液，体格检查示患者腹部饱满，有压痛。护士运用膀胱静水压压力监测系统连接监护仪持续监测腹内压力，患者腹内压基本在18～22 mmHg，医生考虑患者为烧伤后并发的难治性胃瘫，予使用加速胃肠动力药物促进胃肠蠕动和胃排空，鼻饲西甲硅油乳剂减轻腹胀，并定期使用甘油灌肠剂灌肠通便。患者入科即留置胃管，持续胃肠减压，早期每2 h回抽胃液>200 mL，24 h胃液量1 400～1 800 mL，持续10 d左右。期间抬高患者床头>30°，减少患者腹胀引起的胸部症状。1个月后随着患者胃动力加强，腹胀症状逐渐缓解，腹内压也随之下降至10 mmHg以内，胃肠功能恢复，患者可进食半流饮食而无腹部不适主诉。

2.2.2胃液回输

患者胃瘫后大量胃液丢失，可引起水、电解质紊乱，影响营养物质吸收，延缓术后康复进程，不利于预后。消化液回输可帮助患者尽早恢复胃肠道功能；提高肠内营养的耐受性，改善胃瘫患者的营养状态，加快患者胃动力恢复，改善预后[4]。护士每小时回抽胃液，当胃液>200 mL时，则回输于胃管内。胃液回输时注意无菌操作以及量的控制和输注速度。收集患者引出的胃液后，根据患者腹胀情况，以20～30 mL/h速度经鼻肠管输注回体内。患者经胃液回输，电解质失衡缓解，腹胀减轻，腹内压逐渐下降至正常范围。

2.2.3营养支持

营养支持治疗是救治严重烧伤患者的关键措施，充足的营养供给是烧伤患者早日恢复的必要前提，早期滋养型喂养可有效预防肠黏膜萎缩，使肠内营养达到更好的耐受程度[5]。患者入科时经口进食受到影响，在胃肠减压的同时，第一时间留置鼻肠管，运用喂食泵输注肠内营养混悬液，以保证患者的每日热量和营养供应。鉴于患者早期胃液多，为排除患者胃液混杂肠内营养反流，予鼻肠管内注入美兰，2 h后发现患者尿液变蓝色，而回抽胃液未见蓝色液体，从而证实鼻肠管内肠内营养液无反流情况，可继续输注。输注时根据患者腹内压情况调节肠内营养输注速度，同时观察有无呕吐、腹泻等不耐受症状。肠内营养输注2个月之后，患者腹胀情况好转，拔除鼻肠管，经口进食半流食物，吞咽能力好。

2.3 感染的防控

安置患者于单间病房，一对一护理，仪器专用，落实无菌操作及保护性隔离措施，并由医院感染科人员轮班监督。患者大面积烧伤，创面范围大，入院时注射破伤风抗毒素1次。充分暴露患者创面，局部用1%磺胺嘧啶银或碘伏消毒。每次手术后，关注创面敷料。患者早期痰培养显示大肠埃希菌感染，遵医嘱给予静脉注射亚胺培南西司他丁钠0.5 g、2次/d，哌拉西林钠他唑巴坦钠1.5 g、2次/d联合抗感染。根据创面分泌物细菌培养和药敏结果，及时调整抗感染药物频率为3次/d。之后患者各项感染相关指标下降。

2.4 体温维持

皮肤是人体最大的器官，在体温调节方面起着重要的作用。当大面积烧伤后，皮肤修复往往需要借助手术治疗，而手术后患者常会出现低体温[6]。调整室内温度28～30℃，设置患者悬浮床温度维持在36℃左右，使用肛温探头，将肛温探头接到心电监护仪上，实时监测患者体温，维持患者体温在36～37℃。患者每次换药后会出现低体温，悬浮床提前半小时设定目标体温在36℃预热，经预热后悬浮床温度维持在36℃，换药结束，调高悬浮床温度至37～38℃，并加用大型远红外线烤灯，灯距患者60 cm以上。同时运用输液加温器加温患者输注的液体及新鲜血浆，保证输入体内的液体为37℃，血浆为32～36℃。经一系列维持体温的措施，患者未出现低体温引起的并发症。

3 小结

重型烧爆伤合并胃瘫的患者病情危重，救治成功与各个环节密切相关。有效的创面管理、精准的腹部压力监测和胃液回输、充足的营养供给、严格的感染防控、合理的体温维持等是患者病情快速恢复的关键。