心脏移植术后发生人细小病毒B19感染患者11例的护理

罗白寒，张辰，庄菲斐，刘波，代琦，顾明，马艳

(1.中国医学科学院阜外医院 心外科，北京 100037；2.中国医学科学院阜外医院 护理部)

人细小病毒B19(human parvovirus B19,HPV B19)是一种单链DNA病毒，人群普遍易感，普通患者感染后多无临床症状或很快自愈，而器官移植术后处于免疫抑制状态，无法完成有效的免疫应答，病毒可能持续复制[1]，从而导致移植器官功能障碍或移植物功能不良,甚至移植失败[2]等严重后果。移植受者感染HPV B19临床表现多不典型，可仅表现为以网织红细胞降低为主要特征的纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cell aplasia,PRCA)[3]，通过肝移植和肾移植的相关研究发现，HPV B19感染是移植术后发生贫血的常见原因[4-6]。目前国内外关于心脏移植术后感染HPV B19的报道较为少见，尚无相关护理方法的文献可供借鉴。本文回顾性总结了2020年8月至2021年3月期间，收治于北京市某三级甲等医院的11例心脏移植术后确诊HPV B19感染患者的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

本组11例患者中男9例，女2例；年龄12～61岁。11例患者均在全麻低温体外循环下行原位心脏移植手术，术后常规行免疫抑制治疗，初始免疫抑制方案为免疫诱导后应用他克莫司胶囊+吗替麦考酚酯分散片+醋酸泼尼松片三联药物抗排异治疗。术后第7～42天，11例患者陆续出现网织红细胞绝对值和百分比显著降低，随后查外周血HPV B19核酸扩增检测为阳性，确诊HPV B19感染，之后均发生不同程度PRCA。HPV B19感染发生后对11例患者免疫抑制方案进行调整，使用环孢素软胶囊替换三联抗排异药物中的他克莫司胶囊；其中8例患者输注人免疫球蛋白；9例患者血红蛋白降低至8.0 g/L以下，输注浓缩红细胞4～12 U；7例白细胞低于3.5×109/L，皮下注射重组人粒细胞刺激因子；7例出现血小板降低，1例低至17×109/L、且胸腹部和双下肢出现皮下紫癜的患者输注血小板1U；7例伴发热；1例在HPV B19感染期间发生移植物急性排斥反应，采用大剂量激素冲击疗法后纠正。11例患者临床症状消失，均全部顺利出院，HPV B19感染未发生院内传播；其中，1例在HPV B19感染期间发生移植物急性排斥反应，予大剂量激素冲击治疗后心功能恢复良好；1例出院后1个月再次发生贫血，经当地医院输血治疗后未再复发。

2 护理

2.1 监测网织红细胞，早期发现HPV B19感染 由于手术失血及体外循环对红细胞的破坏，心脏移植术后网织红细胞多呈明显增高趋势，感染HPV B19会导致骨髓红系造血障碍[7]，从而发生以网织红细胞比例和绝对值下降为主要表现的PRCA[8]，移植受者在术后出现网织红细胞骤降意味着可能已发生HPV B19感染。本报告中11例患者在术后7～42 d，网织红细胞由增高状态转为急速下降趋势，护士发现后立即报告医生，遵医嘱采外周血行HPV-B19核酸扩增检测进行筛查，送检后3～7 d结果回报，11例均呈阳性，确诊HPV-B19感染。

2.2 尽早采取隔离措施，降低病区内传播风险 11例患者出现网织红细胞骤降当日即对其采取呼吸道隔离措施。患者安置于单人病室，活动范围局限于房间内，暂停非必要的外出检查，心电图、胸片、超声均床旁完成。1例因胸骨后疼痛外出CT检查1次，外出期间全程佩戴外科口罩并使用专用轮椅，返回病房后轮椅使用500 mg/L含氯消毒剂擦拭并于通风处静置24 h以上再提供给其他患者使用。护士进入HPV B19感染患者房间时着隔离衣、戴一次性手术帽及外科口罩，离开时更换帽子、口罩，就近使用速干手消毒剂1遍后再回到治疗室洗手。隔离病室严格执行每4 h开窗通风1次，每次15～30 min；上、下午分别使用紫外线灯照射消毒30 min；早、中、晚各对床单位及监护仪使用500 mg/L含氯消毒剂擦拭1遍，擦拭时保持室内通风，避免含氯消毒剂挥发引起气道不适。隔离措施持续至患者出院，隔离病室终末消毒时，先开窗通风30 min，然后使用1000 mg/L含氯消毒剂擦拭物表3遍、紫外线灯照射30 min，拆除病室的帷幔、窗帘进行清洗消毒。

2.3 精准服用环孢素，保障血药浓度达标 11例患者确诊HPV B19感染后，均使用环孢素替代他克莫司行抗排异治疗[9]，药物更替期间护士把环孢素的给药作为护理工作重点，严格确保每日9:00、21:00准时发药并确保全量服下，服用环孢素前后1 h避免进食和服用其他药物。1例患者在术后第19天服用环孢素27 min后因咳嗽引发呕吐，随少量胃内容物呕吐出25 mg剂型环孢素软胶囊1粒，检查药物发现软胶囊壁膜完整，报告医生后予相等剂量补服，次日环孢素血药浓度稳定。免疫抑制剂血药浓度是指导药物剂量调整的重要依据，心脏移植术后患者常规每周监测血药浓度1～2次。本报告中11例患者因中途更换免疫抑制药物，增加监测频次至1次/2～3 d，并将抽血时间严格控制在距下一服药时间点30 min以内，以获得准确的血药浓度谷值。此期间共发现2例患者分别有1次血药浓度不达标，及时提醒医生调整环孢素服用剂量后，复测血药浓度达到并维持在理想值范围。

2.4 急性排斥反应的观察与防治 应用环孢素的移植受者，术后1年内排斥反应发生率明显高于应用他克莫司治疗的受者[10]，急性细胞排斥反应发生率在移植后1个月时到达高峰[11]，与本报告中的11例患者HPV B19感染后更改免疫药物时间段重叠。提示本组患者急性排斥反应发生风险大于病区内其他心脏移植受者，有无排斥反应的相关表现是病情观察中的重要部分。患者心电图QRS波电压降低、新发心律失常、血压收缩压下降>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、氨基酸末端脑钠素前体显著升高、心脏超声示心功能下降和(或)室间隔增厚、中心静脉压高、水肿、尿量减少、乏力、食欲下降等，都可能为排斥反应所致的相关表现。4例患者出现明显乏力和频发期前收缩，其中2例存在室间隔增厚、1例同时存在室间隔增厚和左心室射血分数(EF值)轻度减低，护士观察到后均立即报告医生予以甄别。4例患者中除1例予补钾治疗后乏力症状和期前收缩消失，其余3例在局麻下行心内膜心肌活检术，1例经活检确诊急性排斥反应。该名患者在术后15 d出现乏力、食欲下降主诉，心电监测见室性期前收缩，进一步检查发现脚踝以下部位肿胀明显，随即回顾该患者术后出入量记录，发现近2 d尿量持续减少，化验回报提示NT-Pro BNP显著升高，经心内膜心肌活检后病理确诊为急性细胞排斥反应1R级、抗体介导排斥反应2级，立即遵医嘱予大剂量激素冲击治疗，进行排异纠正后该患者心功能恢复良好。

2.5 感染的预防 本组11例患者中的7例发生了白细胞减低，白细胞计数最低值1.71～2.98×109/L，提示患者在此期间并发其他感染的风险较大。11例患者拔除中心静脉导管的时间为术后5～11 d，留取导管尖端行细菌培养均为阴性。保留尿管期间使用0.5%碘伏纱布行会阴擦洗2次/d，尿管拔除后协助患者每晚使用温水清洗外阴。为预防口腔感染发生，护士遵医嘱将制霉菌素片100 U研碎后溶于100 ml生理盐水发放给患者，指导其在晨起、睡前以及三餐后使用。本组患者住院期间，均未发生导管相关血流感染、尿路感染及口腔感染。

2.6 贫血的观察和护理 贫血易导致血液载氧量减少，机体发生心动过速、心输出量增加等一系列代偿反应，不利于移植后心脏恢复，因此在观察到网织红细胞下降后，护士密切关注有无贫血发生。11例患者网织红细胞降低1～3 d后均发生不同程度贫血，血红蛋白降至6.4～8.3 g/L，9例出现明显头晕、乏力、心慌等症状。护理上增加对贫血患者的生活照护，减少因乏力、头晕引发跌倒的风险，提供高蛋白富含铁元素的清淡饮食，并遵医嘱给予红细胞输注治疗。

2.7 出血的观察和护理 1例患者术后37 d胸腹部及双下肢出现皮下紫癜，提示存在较大出血风险。护士针对风险向患者进行全面宣教，包括出血的自我观察及防范方法，叮嘱患者此期间尽可能减少离床活动；床档予软性材料包裹防止磕碰受伤，经医生评估胸骨稳定性良好后，为患者去除胸部伤口的弹力加压胸带，以防持续受压导致皮下紫癜加重；将患者吸氧方式由鼻导管改为面罩，持续湿化，避免因鼻咽部干燥引起黏膜出血；避免大力叩背体疗，阻止患者猛烈咳嗽，以降低呼吸道和肺血管出血风险。为避免因大便干燥造成肛周和直肠出血，可使用20 ml注射器抽吸开塞露，去除针头并润滑后送入直肠给药，患者顺利排便且未发生直肠和肛门出血。至出院前患者皮下紫癜基本消散吸收，未发生其他部位出血。

3 小结

心脏移植术后合并HPV B19感染多发生于术后2个月内，感染后主要表现为PRCA。通过关注网织红细胞，可帮助护士早期发现HPV B19感染，从而尽早明确诊断、及时处理；HPV-B19感染潜伏期一般为4～14 d[12]，在患者出现网织红细胞骤降时即采取隔离措施，可有效防止HPV B19感染在潜伏期传播至病区其他患者。由于更换免疫抑制药物，相较于其他心脏移植术后患者而言，HPV B19感染患者发生急性排斥反应的可能性增大，保障环孢素精准服用、促进血药浓度尽快达标具有重要意义；急性排异反应发生时，通过病情观察尽早发现并处理，有利于移植物在发生不可逆免疫损害前及时得到治疗，因此需同时做好预防感染和贫血、出血的观察及护理措施。