新生儿重症监护室住院早产儿经口奶瓶喂养评估量表的研究进展

李霞，万兴丽，胡艳玲

(四川大学华西第二医院新生儿护理单元出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

约80%的早产儿因神经发育不成熟、胃管置入、气管插管等因素，在新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)住院期间会存在经口喂养困难[1-2]。而实现全经口喂养和达到相应体重是NICU早产儿出院的重要指标[3]。全经口喂养时间延迟可导致早产儿延迟出院，增加医疗费用[4]；且新生儿期较差的喂养表现还与其学龄前期的口腔运动障碍、进食行为问题等相关[5-6]。基于线索的经口喂养模式是一种根据对早产儿在经口喂养前准备度的评估和喂养过程中的反应决定喂养进程的模式[7]，可缩短早产儿实现全经口喂养的时间[4,7-8],而其实现依赖于医护人员对早产儿经口喂养准备和经口喂养表现的全面评估。奶瓶喂养是早产儿在NICU住院期间的主要喂养方式。本文综述了可用于NICU早产儿的经口奶瓶喂养评估量表，以期为NICU医护人员临床选择量表提供参考。

1 早产儿经口奶瓶喂养评估量表总结

1.1 经口喂养准备度评估量表

1.1.1 新生儿口腔运动功能评估量表(neonatal oral-motor assessment scale,NOMAS) NOMAS由Palmer等[9]于1993年编制，通过对下颌和舌状态的评估反应早产儿和足月儿从出生到矫正胎龄(postmenstrual age,PMA)48周的吸吮形态，由经过培训且获得资质认证的医护人员进行评估。NOMAS包括28个条目，将吸吮形态划分为正常、紊乱和障碍等3个维度[9]。正常吸吮形态的评估采用3级评分法，吸吮紊乱和吸吮障碍形态的评估采用2级评分法。使用该量表评估非营养性吮吸需2 min、营养性吮吸需5 min。Howe等[10]研究显示，NOMAS量表在用于评估PMA 32～35周的新生儿时，具有较好的信效度和反应度，而用于评估PMA≥36周的新生儿时，信效度及反应度均较差。张崇芳[11]于2013年将NOMAS汉化并行信效度检验，结果显示，在评估胎龄小于35周的早产儿时具有良好的信效度，但在评估胎龄大于35周的早产儿时内部一致性和聚合效度一般。NOMAS作为目前国内外使用最广泛的早产儿经口喂养评估量表之一，信效度得到了验证，但也有其局限性，包括量表信效度检验相关研究样本量较小、条目有一定的主观性等[12]。

1.1.2 非营养性吮吸评分系统(non-nutritive sucking scoring system,NNS) Neiva等[13]于2008年首次报告NNS评分系统，该量表用于评估早产儿非营养性吮吸技术，由新生儿科专业人员进行评估。NNS共12个条目，包括9条阳性表现(觅食反射、容易开始吸吮、唇部密封、舌中心呈凹槽、舌头蠕动、下巴的抬起和放下运动、嘴唇舌头和下巴的协调、吸吮力量、吸吮节律)与3条阴性表现(咬、下颌过度偏移、压力表现)条目，阳性表现条目得分赋正值，阴性表现条目得分赋负值，量表总得分最低为21分，最高86分，50分为临界值。作者报道该量表能够较好地决定何时开始经口喂养，但NNS未经信效度检验，有效性有待进一步验证。

1.1.3 早产儿准备经口喂养评估量表(preterm infant oral feeding readiness assessment scale,POFRAS) 2002年，Fujinaga等[14]研发了POFRAS，由新生儿科专业人员进行评估，包括矫正胎龄、行为、口型、口腔反射和非营养性吸吮5个维度，共18个条目，每个条目赋0～2分，量表总分36分。除矫正胎龄条目外，余下17个条目中，7个条目(行为状态、全身姿势、肌张力、唇形、舌型、咽反射、吸吮过程中清醒状态的维持)具有极好的评价者间一致性，7个条目(觅食反射、吸吮反射、咬合反射、舌运动、下颌运动、吸吮力、吸吮暂停)的评价者间一致性较好，3个条目(舌包裹、保持吸吮节律、进食过程的压力表现)的评价者间一致性较差[15]。仝慧茹[16]于2013年将POFRAS进行汉化，测得量表具有较好的内部一致性、评价者间一致性、建构效度、区分效度与聚合效度。研究[17-18]推荐将29分或30分作为POFRAS的截断值。POFRAS作为应用较为广泛的早产儿经口喂养评估量表，被证实具有良好的信效度与反应度，可用于判断早产儿是否可以安全经口奶瓶喂养。

1.1.4 早产儿奶瓶喂养准备量表(preterm infant nipple feeding readiness scale,PINFRS) PINFRS由McGrath等[19]于2003年开发，用于评估早产儿奶瓶喂养准备度[19]。量表共10个条目，每个条目均直接反映喂养准备情况，暂未见有关PINFRS的信效度检验相关报道。据Crowe等[20]报道，PINFRS已于2008年更名为早产儿喂养准备度及进程评估量表(feeding readiness and progression in preterm scale,FRAPPS)，原作者暂未正式报道该量表，故暂无法临床应用。

1.1.5 早产儿/低出生体质量儿经口喂养准备评估量表 早产儿/低出生体质量儿经口喂养准备评估量表由陈燕等[21]于2015年制定，用于评价早产儿/低出生体重儿的经口喂养准备情况，由NICU护理人员通过培训并考核合格后使用，包括胎龄、血氧饱和度、呼吸节律、营养性吸吮动作、吞咽反射等12个条目，总分60分。该量表经开发者验证具有良好的信效度，但仅有单中心小样本的数据，且该量表的评分标准仅由6位专家讨论拟定，作者未报道条目评分细则。因此，该量表暂无法推广应用，还需进一步定义评分标准，保证量表的清晰性及可用性。

1.2 经口喂养质量评估量表

1.2.1 早期喂养技能评估量表(early feeding skills,EFS) EFS由Thoyre等[22]于2005年首次报道，可用于评估早产儿从开始经口喂养到经口喂养成熟全过程的喂养技能发展。最初的EFS包括经口喂养准备、经口喂养技能、经口喂养恢复等3个维度，共36个条目。Thoyre于2018年对量表做出修改，最终形成由5个维度(呼吸规律、口腔运动功能、吞咽协调、保持进食状态、生理稳定)共19个条目组成的量表，用于评估早产儿从开始经口喂养到PMA 50周的经口喂养能力，每个条目根据早产儿表现赋1～3分，1分代表该条目技能最弱或问题出现频率最高，反之3分代表成熟的技能或没有问题，量表得分范围为19～57分[23]。修改后的量表具有良好的内部一致性和结构效度。值得注意的是，EFS评分基于评估者对喂养全过程的观察，量表开发者要求在使用EFS之前，必须参加统一培训；但EFS暂无汉化版本，故无法在国内应用。

1.2.2 早产儿经口喂养质量评估量表(oral feeding quality scale for preterm infants,OFQSPI) 早产儿经口喂养质量评估量表由Davidson等[24]于2013年制定，用于评估患有慢性疾病尤其是支气管肺发育不良(bronchopulmonory dysplasia,BPD)的早产儿经口喂养质量，用于新生儿科从业人员对患儿进行评估。共5个条目，包括觉醒水平、吸吮-吞咽-呼吸协调、奶汁漏出、呼吸情况、奶量百分比。每个条目的评分为0～2分，得分范围为0～10分。BPD患儿由于长期需要氧气支持，经口喂养较困难，该量表可以帮助照护者通过评估其经口喂养质量，从而有计划的行经口喂养，保证了患儿经口喂养的安全。但是，也正是因为该量表适用于BPD患儿，对其他早产儿的适用性还未得到验证，且该量表暂未经信效度检验。

1.3 经口喂养准备度与喂养质量全面评估量表

1.3.1 婴儿驱动喂养量表(infant-driven feeding scale,IDFS) Ludwig等[25]于2007年提出基于线索的经口喂养(cue-based oral feeding)，制定了IDFS，由护士进行评估，该量表由3部分组成，包括婴儿对经口喂养的准备度维度、经口喂养质量维度以及照护者经口喂养技术维度。喂养准备度和奶瓶喂养质量维度是5分量表，重点评估新生儿的觉醒状态、肌力、吸吮、觅食、生命体征的稳定性和吸吮的质量；照护者经口喂养技术维度5项，包括外部调整法、侧卧体位、下颌支撑、脸颊支撑、口腔刺激[25]。2013年，Lindsay对量表的经口喂养质量维度进行修改，将经口奶瓶喂养质量评估由原本的5分量表修改为6分量表，增加对吸吮功能失调的定义与评估[26]。2017年，意大利学者Gianni[7]对IDFS进一步修改，将评估时早产儿的矫正胎龄和奶量2个条目纳入量表并赋值，并通过线性回归分析发现，早产儿PMA 32周时IDFS得分≤8分与实现独立喂养的时间推迟显著相关，表明IDFS可以预测达到全经口喂养的时间。但IDFS未经全面信度检验，量表的可信度有待进一步证实。IDFS量表对喂养准备度和喂养质量的评估考虑患儿的综合状态，而非对单个客观指标的评估，评估可能具有一定主观性。因此，对评估者进行统一培训，确保标准一致对使用IDFS尤其重要。但是，暂未找到原量表作者提供的培训课程，所以不同人员对IDFS的理解可能有区别。

1.3.2 新生儿喂养结局评估量表(neonatal eating outcome assessment,Neo Assessment) Pineda等[27]于2018年编制了Neo评估量表，目的是评估早产儿在足月前和足月时符合胎龄的口腔运动和喂养技能，由新生儿科从业人员进行评估，其评估基于婴儿在评估时的矫正胎龄进行评分，适用于开始经口喂养到矫正胎龄足月后4～6周的早产儿。量表包括4个部分，即喂养前行为、经口喂养、结束喂养时观察以及非评分条目。对于已开始经口进食的婴儿，Neo评估量表有18个可评分的条目，每个条目根据患儿表现赋予1分、3分或5分，总分18～90分；对PMA 30周后还未开始经口喂养的早产儿，只评估第1部分“喂养前行为”，共7个可评分条目，总分7～35分。经检验，该量表具有良好的评价者间一致性、内部一致性和较好的内容效度与聚合效度[27-28]。Neo量表专用于NICU环境，旨在全面、标准化的评估早产儿的喂养。对于无法经口喂养的早产儿，Neo量表需要用安抚奶嘴或照护者手指，让新生儿进行非营养性吸吮1～3 min评估“喂养前行为”；对于可以经口喂养的早产儿，则在早产儿进食前中后进行评估。Neo评估依赖于评估者对不同胎龄早产儿正常喂养表现的掌握，使用Neo评估量表之前，必须经标准化培训，以保证评估的准确性。Neo评估量表评估的复杂性可能阻碍其临床应用。

1.3.3 早产儿经口喂养能力评估量表 早产儿经口喂养能力评估量表由胡皎等[29]于2015年制定，由医护人员进行评估，用于评价胎龄<35周的早产儿经口喂养技能。初版量表包括喂养前早产儿状态、吸吮能力、吞咽能力和喂养过程中维持生理稳定的能力4个维度共23个条目。每个条目均为3级评分(0、1、2分)，量表总分为0～46分。张坤桦等[30]对该量表行信效度检验及反应度研究，经条目分析，删除2个条目，最终形成一个由21个条目构成的评估量表，具有良好的内部一致性、结构效度和反应度。但该量表尚未测量重测信度、预测效度等，且量表缺乏多中心应用的数据，因此，该量表需进一步检验后再临床应用。

2 早产儿经口喂养评估量表的应用现状

2.1 早产儿经口奶瓶喂养评估的重点内容 早产儿经口奶瓶喂养的评估大致包含了喂养前、喂养中和喂养后的评估。喂养前强调评估早产儿吃奶前的觉醒水平与觅食反射：觉醒水平决定了早产儿是否足够清醒以完成进食，而觅食反射反应了早产儿是否对进食有兴趣。喂养中或非营养性吸吮中重点强调对早产儿呼吸状况、吸吮力量、吞咽反射与呼吸-吸吮-吞咽协调性的评估，因早产儿完成吃奶的动作需依赖于其具备足够的吸吮与吞咽力量和呼吸-吸吮-吞咽的协调配合。喂养后的评估则包括奶汁丢失情况、奶量完成情况。

2.2 早产儿经口奶瓶喂养评估量表的临床应用 临床使用经口奶瓶喂养评估量表的目的除了辅助医护人员决策早产儿经口喂养的进程外，更深层次的目的是希望可以根据评估结果合理规划喂养进程，从而改善喂养结局，例如缩短达早产儿到全经口喂养的时间、缩短住院时间和促进体重增长等。尽管已有多个量表可用于评估早产儿经口奶瓶喂养的准备度与喂养质量，但现有的报道大多为量表的信效度验证。目前，仅少部分量表有临床应用效果相关数据被报道。NOMAS和IDFS临床应用相关研究较多，其他量表临床应用相关报道较少或缺乏。NOMAS评分可能与新生儿神经发育结局相关，能够预测儿童4岁时的进食表现；但也有研究指出NOMAS不能预测早产儿的喂养结局(经口喂养过渡时间、达到全经口喂养的时间)，不能预测2岁时的生长发育结局[6,31-33]。多项研究[34-36]证实，使用IDFS实施基于线索的经口喂养可以缩短早产儿达到全经口喂养的时间、缩短住院时间。IDFS逐渐成为应用最为广泛的早产儿经口奶瓶喂养评估量表。

2.3 早产儿经口奶瓶喂养评估量表的选择 临床选择经口奶瓶喂养评估量表时，首选信效度可靠、临床效益显著、操作简单的量表。以上10个量表中，仅NOMAS、POFRAS、Neo评估量表、早产儿经口喂养能力评估量表、早产儿/低出生体质量儿经口喂养准备评估量表5个量表经过全面信效度检验；其中，Neo评估量表、早产儿经口喂养能力评估量表、早产儿/低出生体质量儿经口喂养准备评估量表仅有单中心小样本信效度验证数据；POFRAS缺乏临床研究探讨其带来的临床效益；NOMAS的临床应用效果存在争议。因此，目前暂无任何一个量表同时具备信效度可靠、临床效益显著的优点，无法对临床量表的选择作出推荐。

3 展望

对入住NICU的早产儿进行经口奶瓶喂养评估可以帮助早产儿早期实现全经口喂养，促进体重增长，缩短NICU住院时间。然而，国内外制定了多种早产儿评估量表，各有其优缺点，医护人员选择何种评估量表临床评估最优暂无定论。10个量表中，8个未经标准的信效度验证或仅经单中心小样本应用验证、6个国外量表暂无汉化版本，在国内暂时无法应用。接下来的研究方向可以考虑在国内临床应用不同评估量表并进行比较，从中选出最科学最方便临床应用的量表，同时为量表的国内应用提供临床证据。

【关键词】早产儿；经口喂养；喂养困难；重症监护室

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2022.09.018

【中图分类号】R473.72【文献标识码】A

【文章编号】1008-9993(2022)09-0070-04