布鲁氏菌骨关节病的研究进展

范子旭，李星男，王占黎，高志祥

（1.包头医学院公共卫生学院；2.包头医学院转化医学中心，内蒙古包头 014040）

布鲁氏菌病（Brucellosis）,简称布病，又称为波状热，是由布鲁氏菌（一种兼性胞内寄生菌）引起的Ⅳ型变态反应疾病[1]。经典的布氏菌属细菌有羊种、猪种、牛种、犬种、沙林鼠种、绵羊附睾种这6种，其中，羊种菌是我国的流行菌种[2]。布鲁氏菌病的传播方式多以气溶胶、直接接触为主，人群普遍易感。临床上主要表现为中轴骨骼的关节受累伴发热[3]。若早期治疗不及时，疾病很容易迁延，从而出现各种慢性并发症，严重影响预后。布病常累及运动、神经、消化、呼吸、心血管、生殖等多个系统。其中，运动-骨关节系统受累为最常见的并发症[4]。有研究证实，布病患者至少有27%的几率发生骨关节病变[5]。目前，布鲁氏菌病仍然是我国的一个重要公共卫生问题，其中布鲁氏菌骨关节病可以是急起病，也可以是亚急性或慢性发病，主要表现形式以脊柱炎、骶髂关节炎、外周关节炎和骨髓炎为主[6]。现将布鲁氏菌骨关节病的临床表现、诊断和治疗作一简要综述。

1 布鲁氏菌骨关节病

1.1 脊柱炎 布鲁氏菌性脊柱炎是布氏杆菌侵犯脊柱所致，也是布鲁氏菌骨关节病中最常见和最严重的表现形式。该并发症常见于老年患者，病变多发生于腰椎，而胸椎及颈椎节段较少累及，椎间盘病变以L4、L5和L5、S1为主[7]。主要症状为发热及腰背部疼痛。脊髓或神经根受压时，可出现下肢的麻木无力、肌肉抽搐、感觉异常等表现。查体时病变部位可出现压痛和叩击痛。

1.2 骶髂关节炎 骶髂关节炎在已经感染羊种菌的患者人群中发病率更高，其发病位置多以单侧为主[8]。15～35岁多发，老年患者不易受到感染[9]。布鲁氏菌性骶髂关节炎常在急性期出现，典型症状为腰部及臀部的疼痛，多数患者在急性期可伴有布鲁氏菌病的全身症状，如发热、多汗、疲倦、食欲减退等，查体时可发现肝、脾肿大及骶髂关节的压痛[10-11]。有时可伴有髋关节的放射性痛及腰椎间盘突出（直腿抬高实验阳性）。由于其临床表现各不相同，容易被误诊[12]。

1.3 外周关节炎 膝关节是最常累及的外周关节，而肩部、肘部、腕部、髋部、脚踝等部位关节病变发生率则较低[6]。外周关节炎症状多表现为关节部位的疼痛、灼热、发红、肿胀，查体时压痛明显、关节屈曲可受限。膝、髋这些负重大关节被布鲁氏菌感染后，疼痛症状显著[13]。

1.4 骨髓炎 布鲁氏菌性骨髓炎可发生在脊柱椎体、骶髂关节、膝部、髋部等多个部位，侵入性的手术及假肢关节的植入也有一定的感染风险[14]。布鲁氏菌侵入人体后，可通过血行传播进入骨髓，大肆侵犯骨髓和骨皮质。患者可表现为反复的高热（波状热）、乏力、肌肉酸痛及关节疼痛[15]。布鲁氏菌性骨髓炎，儿童多累及外周关节，成人多为脊柱椎体的骨髓炎[15-16]。

1.5 滑囊炎和腱鞘炎 滑囊炎和腱鞘炎是布鲁氏菌骨关节病最罕见的表现形式。滑膜囊主要是在肌腱和骨骼之间起缓冲作用[17]。布鲁氏菌引起的滑囊炎一般为慢性感染性滑囊炎[18]。当细菌随血液进入滑囊后，肩峰下、尺骨鹰嘴、髋部、膝部、足跟后等多个部位均可受累。症状多表现为发热、出汗、乏力及关节周围的疼痛、肿胀。压痛明显，触之多柔软、并伴有囊性波动感。在一些农场或者畜牧地区，髌前囊是布鲁氏菌感染最常见的部位，这是由于存在于病畜生殖系统中的布鲁氏菌，可随其尿液排出体外，造成环境污染，而牧民或挤奶工长期跪下挤奶，可导致膝关节直接受创[19]。腱鞘炎好发于手部和腕部，被布鲁氏菌感染后，病变部位可出现弥漫性肿胀、发红、疼痛、运动受限，也可出现正中神经感觉异常，若病情恶化，可导致肌肉萎缩[20-21]。

2 诊断

布鲁氏菌骨关节病的诊断一般依赖于布病患者的流行病学史、临床表现、血清学实验、影像学检查及菌培养等。如患者表现为关节有炎症迹象并伴有影像学异常，均应考虑骨关节受累[22]。标准试管凝集试验（STA）滴度≥1∶160，2-巯基乙醇试管凝集试验（2-ME）滴度≥1∶80有利于布鲁氏菌病的诊断[8，18，23]。对于布鲁氏菌骨关节病来说，血液、滑膜、骨髓的菌培养是诊断的金标准，但由于培养周期长，阳性率低，且骨髓抽取为创伤性操作，临床上不太实用[23]。有文献报道，布鲁氏菌骨关节病患者的中性粒细胞/淋巴细胞比率（NLR）、单核细胞/淋巴细胞比率（MLR）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）值明显高于无关节受累的布病患者[24]。磁共振成像（MRI）是诊断、评估关节受累或脊柱布鲁氏菌病最有效的方法[22]。

布鲁氏菌性脊柱炎的诊断需要与脊柱结核相鉴别，脊柱结核症状一般较轻，MRI可加以区分[25]。影像学检查和同位素骨扫描可辅助诊断骶髂关节炎，但与骨扫描相比，高分辨率的MRI更加敏感[26]。关节镜、关节滑液的培养可辅助诊断外周关节炎[27]。对于布氏菌性骨髓炎来说，实时荧光定量PCR（qPCR）比常规培养更具敏感性[28]。滑囊炎可给予滑液的培养，血清学实验及聚合酶链式反应（PCR）的分离扩增[17]。对于布鲁氏菌性腱鞘炎、肌腱增厚等，MRI成像更为清晰[20]。

3 治疗

布鲁氏菌骨关节病并没有标准的治疗方法，可供选择的药物有链霉素、庆大霉素、多西环素（强力霉素）、利福平、环丙沙星和复方新诺明[29-30]。骨关节受累的最佳治疗时间应该为3～6个月，链霉素对骨关节布鲁氏菌病有良好的疗效[8]。治疗上应早期、足量、联合、全程给药，可选用三联[强力霉素（100 mg，口服，2次/d）+利福平（600 mg，口服，1次/d）+链霉素（1 g，肌内注射，1次/d）]，共21 d。由于许多抗生素对骨关节的渗透性较差，很难从骨骼和关节中根除病菌，所以延长治疗时间很有必要。研究证实，持续6个月更有效，但需注意的是，8岁以下儿童禁止使用强力霉素等四环素类药物[31]。

抗生素是目前治疗脊柱炎的主要方法，对于布鲁氏菌性脊柱炎患者来说，应至少服用3个月以上的药物[32]。若抗生素治疗无效，或患者出现神经功能障碍、脊柱畸形、脓肿形成、持续性的疼痛等后遗症，则需要进行手术治疗。术式有前路、后路、前后路联合及微创，临床常选用后路，该术式较为安全，可降低患者术后二次感染的风险[33]。但迄今为止，脊柱炎患者手术治疗仍然存在很大的争议。当病变累计骶髂关节或髋关节时，治疗应持续45～90 d，其他外周关节炎治疗应为45～60 d，若治疗失败，应延长至90 d［30］。对于布鲁氏菌性滑囊炎及腱鞘炎患者，建议联合用药6～8周，并对受累关节进行适当的功能锻炼［18、20，34］。

4 总结与展望

目前，临床对于布鲁氏菌病的远期并发症并无有效治疗措施，所以早期的诊断就显得尤为重要。为防止布鲁氏菌病的传播，临床应从源头遏制其蔓延，加强对牧区的管理及防疫工作，对布病流行区域的畜类实施疫苗接种，做好消毒，不吃没熟透的牛羊肉。本文通过对布鲁氏菌骨关节病的临床表现、诊断和治疗3个方面的简要总结，旨在为此类疾病的早发现、早诊断、早治疗提供一定的思路，也希望能为今后的研究提供帮助。