朱建贵教授运用丹栀逍遥散治疗抑郁症的经验撷要

林弋人，朱建贵

（1.北京中医医院顺义医院肿瘤科，北京 101300；2.中国中医科学院广安门医院老年病科，北京 100053）

抑郁症是以心情低落为主要特征的一种常见精神障碍，不仅给患者的生活带来严重的困扰，也是社会的负担。现代医学对抑郁症的治疗虽已取得一定疗效，但因药物不良作用大、患者服药依从性低等原因导致疗效不甚理想。而中医药在抑郁症的治疗上有可观疗效，且药物不良作用较少，故临床中常通过中医药治疗抑郁症。朱建贵教授学医行医53载，擅长治疗各种内科杂病，对抑郁证治疗颇有心得。临床中多用丹栀逍遥散加减治疗，疗效颇佳。丹栀逍遥散又名加味逍遥散、八味逍遥散，为逍遥散加丹皮、栀子而成，在逍遥散疏肝解郁的基础上，更添清热泻火之功。临床中常用于治疗肝郁脾虚、内有邪热之证。笔者作为朱建贵教授的研究生，对老师的临证经验有所领悟，兹将朱教授运用丹栀逍遥散治疗抑郁症的经验勾勒成文，以飨读者。

1 现代医学对抑郁症的认识

1.1 抑郁障碍、抑郁症的定义 抑郁障碍（depressive disorder）是指各种原因引起的以显著而持久的情绪低落为主要特征的一类心境障碍[1]。临床上以主要表现为心境低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。

抑郁症（major depressive disorder）是抑郁障碍最常见的类型，表现为单次发作或反复发作，具有较高的复发风险。发作期存在显著的情感、认知和躯体症状，发作间期症状缓解[1]。抑郁症是现代人心理疾病最重要的类型之一，全球约有3.22 亿抑郁障碍患者，占全部疾病负担的6.2%[2]。抑郁症是全世界主要致残原因之一，也是造成全球疾病总负担的主要原因之一，严重时抑郁症可导致自杀。抑郁症患者自杀率为12% ～14% ，每年有超过70万人因抑郁症自杀身亡[3]。我国抑郁障碍的患病率为 6.8%，其中重度抑郁为 3.4%[4]，是家庭与社会的一个沉重疾病负担。

1.2 抑郁症的病因 病因方面，抑郁症发病的危险因素涉及遗传学、心理和社会3个方面。遗传学方面研究显示，40%～70%的抑郁症患者有遗传倾向。且同卵双胞胎之间抑郁同病率约为50%，而异卵双胞胎同病率为10%～25%。心理及社会方面，应激性、负性生活事件如丧偶、离婚、失业、严重躯体疾病、经济状况差、社会地位低下等，童年经历及一些易感性病前人格如神经质、消极人格均与抑郁症的发生密切相关[1]。

1.3 抑郁症的发病机制 抑郁症的发病非常复杂，至今其发病机制尚不明确。以下是目前学界较为认可几种发病机制：①神经生化机制；②神经内分泌机制；③神经电生理机制；④神经影像学改变；⑤神经免疫学机制[5-7]。

其中最为公认的机制是神经生化，该机制认为抑郁障碍患者存在5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质水平或其通路异常。因此，在抑郁症的药物治疗中，以增加突触间隙处的单胺递质的药物为主。如5-羟色胺、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、多巴胺、去甲肾上腺素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）等。

1.4 抑郁症的诊断 目前临床对于抑郁症的诊断主要遵循《国际精神疾病分类（第10版）》“抑郁障碍”[8]，《美国精神障碍诊断和统计手册（第5版）》“重性抑郁障碍”[9]中关于抑郁症的诊断。即当患者每天中的大部分时间出现2个核心症状和2个以上的其他症状，就符合抑郁症的诊断学标准。具体来讲，核心症状包括：情绪低落，兴趣和愉悦感明显减弱，精力下降。其他常见症状包括：专注和保持注意力的能力下降；自尊心和自信心下降；自责和无价值感；对未来缺乏信心，悲观；自伤或自杀的想法或行为；自主神经症状，如明显的睡眠障碍；明显的食欲变化或明显的体重变化[1]。

当符合抑郁症的症状学标准时，还应符合病程2周或以上的标准及对工作和社会生活造成严重影响的标准，同时还应排除主要精神疾病如精神分裂症、双相情感障碍和器质性精神病及躯体疾病引起的抑郁症状群[1]。

1.5 抑郁症的治疗 抑郁症的治疗目标是尽早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，尽量降低患者残疾率和自杀率，防止疾病复发[1]。

目前，现代医学对抑郁障碍的治疗中，仅27%的患者达到临床痊愈[10]，而且常用的抗抑郁药物疗效迟缓，不良反应多，从而降低了疗效。相比之下，大量的临床随机对照试验显示，中西医结合治疗抑郁症比单纯西药疗效好，不良反应更少[11]。《抑郁障碍中西医整合专家共识》认为阈下抑郁及轻中度抑郁可能更适合通过中西医结合手段进行干预[12]。

2 中医对郁证的认识及治疗

2.1 中医对郁证的认识 抑郁症属中医“郁证”范畴。郁证病名首见于明代医家虞抟的《医学正传》。而早至《黄帝内经》时期，虽无郁病之名，却已有关于郁证之论述，如《素问·六元正纪大论》云:“郁之甚者，治之奈何，木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泻之，水郁折之”。古籍中对郁证认识可分为两类: 一是指一切人体气血津液等瘀滞不通而生的疾病，如《丹溪心法·六郁》载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”；二是指情志忧郁的疾病，如《景岳全书·郁证》载：“......至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”前者为广义之“郁证”，后者为狭义之“郁证”。根据临床症状，抑郁症属于后者狭义之“郁证”范畴。

中医认为郁证的病因病机系由负性情绪刺激或多思多虑的性格禀赋，导致情志不适和气滞。初期以气滞为主，而后导致肝气郁结、肝郁化火、血瘀痰凝。久病可转虚。常见辨证：肝郁气滞证、肝郁化火证、肝郁脾虚证、肝胆湿热证、心脾两虚证、肾虚肝郁证等[12]。

2.2 郁证的治疗 治疗上，临床常用柴胡疏肝散治疗肝郁气滞之郁证。用逍遥散健脾疏肝治疗肝郁脾虚之郁证；以龙胆泻肝汤清热燥湿，治疗肝胆湿热之郁证；用归脾汤补益心脾两虚之郁证；方用滋水清肝饮疏肝补肾，治疗肾虚肝郁证者[12]。然而临床中各证型常常兼夹出现，故若单以上述方证论治，疗效欠佳，还需具体问题具体分析，临证辩证。

3 朱建贵教授治疗郁证的经验

3.1 朱建贵教授对郁证病机的认识 《素问·至真要大论》云：“谨候气宜，无失病机。”同篇中病机十九条中王冰注：“得其机要，则动小而功大，用浅而功深也”，说明了理解病机在治疗疾病的关键的作用。朱建贵教授认为，治病必先察其机，只有抓住病机方可从源头纠偏，因此治疗郁证必先识清其病机。

郁证的病因病机在古籍中已有阐述，如《素问·举痛论》云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”；《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行”。郁证因七情不舒则导致肝气郁结所致。《古今医统大全·郁证门》：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”。而肝气郁结又可导致其他病理变化。此为中医学界对郁证病机的主流认识，朱建贵教授对此非常认同。但临床中单纯肝气郁结证的郁证患者十分少见，而多种证型兼夹出现的郁证患者非常之多。

临证中朱建贵教授观郁证患者常有情绪低落、焦虑、胸胁胀痛、失眠、心烦、舌红苔黄腻、脉弦、滑之症，究其病机乃肝郁化火。肝属木，木生火，心属火，致心肝火旺，炼液为痰，心肝之火夹痰上扰所致。其中胸胁胀痛、脉弦为肝气郁滞之像；心烦，失眠，精神低落、焦虑为心肝之火夹痰上扰之征，《素问·灵兰秘典论》云:“心者，君主之官，神明出焉。”因心主持思维过程、情绪反应及神志活动。心神受扰则可出现心烦、心情抑郁、情绪不宁、喜怒无常等一系列神志障碍表现；心肝火旺故可见舌红；痰火互结则可见苔黄腻、脉滑。综上，朱建贵教授总结出郁证患者中以肝气郁结为主证，肝郁化火、痰热扰心为常见兼证。

因当今社会、生活环境所致，此类症状具有一定的普遍性。因此肝气郁结为主证，肝郁化火、痰热扰心证为常见兼证这一证型组合对抑郁症患者具有一定的普适性。

3.2 朱教授运用丹栀逍遥散治疗郁证的经验

3.2.1 治疗原则 朱建贵教授认为郁证为心身疾病，应身心同治，同时注意调整生活方式。

治心应解其情结。《景岳全书·郁证》云：“然情病者非情不解”，《临证指南医案·郁》云：“郁证全在病者能移情易性”。情志之病根不除，纵使祛其痰热、疏其肝气，郁结随时可卷土重来。故朱建贵教授临证时十分注重情志引导，如询问患者心情不畅之原因，常常聊天疏导、劝慰患者多与他人沟通。参与有益身心健康的社会活动。

治身应随证治之。正如《证治汇补·郁证》所述：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”朱教授观郁证以肝气郁结为主证，而肝郁化火、痰热扰心为常见兼证。故治疗上常以疏肝理气、清火化痰治之。常用方药：丹栀逍遥散加减。具体加减法：肝郁化火减白术、甘草、茯苓，加龙胆草；心火炽盛加莲子心、淡竹叶、甚者加牛黄或人工牛黄；痰热加胆南星清热化痰；痰热扰心出现的心烦懊恼之症则可加栀子豉汤。具体方药：丹皮12 g，炒栀子12 g，柴胡15 g，当归15 g，赤芍15 g，龙胆草9 g，莲子心9g，淡豆豉10 g，胆南星9 g，体外培育牛黄0.3 g（冲服）。

同时，朱教授认为生活方式的调整也非常重要，患者应注意饮食清淡、作息规律，避免熬夜，适度运动。

3.2.2 典型病例 黄某，女，65岁（1950年出生）。2015年4月22日于广安门医院初诊。主诉“抑郁状态8年”。患者8年前因父亲去世，心境不佳，出现抑郁状态。表现为心烦，对事物提不起兴趣，不爱社交、思虑过多。胸闷、胁肋胀痛，生气时加重。睡眠可，自感全身燥热而足凉。舌暗红，苔黄腻，脉沉弦。期间未服用过抗抑郁药物治疗，服用过其他医院中药汤药治疗。西医诊断：抑郁状态，中医诊断：郁证，辨证：肝气郁结、痰火扰心证。治法：疏肝理气、清火化痰。

初诊处方：丹皮12 g，炒栀子12 g，柴胡15 g，当归15 g，赤芍15 g，龙胆草9 g，黄芩12 g，莲子心9 g，灯心草3 g，淡豆豉10 g，胆南星9 g，体外培育牛黄0.3 g（冲服）。服14剂。同时建议患者学习太极拳、多和朋友聊天、出去旅游散心。二诊：患者述心情较好，胸闷缓解，胁痛减轻，仅生气时发作。舌脉同前。处方：原方再服7剂。三诊：胁痛止，心情稍好，开始改变生活习惯，参加义工活动。

按语：该患者因父亲去世后心态难以调整，多思则气结，气结则肝郁气滞导致抑郁。肝气犯脾，脾失健运则痰湿内生，郁久化热上扰心神而致热扰心神。致病之因是肝郁气滞化热，心肝之火挟痰上扰心神，而致此抑郁、心烦、胸闷、胁肋胀痛、全身燥热等证。故朱教授选用疏肝清热之丹栀逍遥散配伍胆南星等化痰之品与牛黄、莲子心、灯心草清心火之品和龙胆草、黄芩清肝火之品，针对其气郁、痰浊、心肝火旺之证。服药后痰热气郁之邪得消故患者诸证渐消而心情好转。然心病之根源还在于调心，故老师除了为患者开具药方外还嘱咐患者应多与外界接触、和朋友家人聊天解开心结。如此才能跳出长久一贯的思维定式，从根源上解决抑郁问题。

4 结语

抑郁症为当今社会常见之精神疾病，严重影响患者工作生活，甚至危及生命。现代医学在治疗抑郁症上存在临床痊愈率较低、常用的抗抑郁药物疗效迟缓、不良反应多等问题。而有大量证据表明中西结合治疗抑郁症疗效较好，且不良反应较少。故中医药在抑郁症的治疗中有不可或缺的地位。

朱教授在多年中医临证中发现，今人所患之郁证，多以肝郁气滞为主证，肝郁化火、痰热扰心为主要兼证。而丹栀逍遥散为逍遥散加丹皮、栀子为方，既有逍遥散疏肝结郁、健脾养血之功，也有清肝祛火之效。故以丹栀逍遥散疏肝结郁、清火，加胆南星、体外培育牛黄清火化痰，根据患者病情，随证加减用药治之，疗效颇佳。