郑雪平治疗慢传输型便秘用方经验

吴自然，郑雪平

（1.南京中医药大学，江苏南京 210029；2.南京市中医院肛肠科，江苏南京 210001）

慢传输型便秘是一种慢性功能性便秘，是由于结肠传输功能障碍导致不能顺畅排出粪便的疾病，主要临床表现为便意减退或消失、排便频率降低、粪质干结、排便艰难不畅并伴随腹部不适等症状。目前，慢传输型便秘病因病机复杂，病理机制尚不明确，其发病可能会涉及肠神经系统、神经递质、Cajal间质细胞等多个方面。慢传输型便秘虽不是致命疾病，但在多个方面影响患者的生活质量，且极易导致胃肠道、心脑血管等系统的疾病发生。西医治疗慢传输型便秘主要为药物治疗和手术治疗，手术治疗存在一定的风险性，且局限性大；而长期西药治疗对人体有一定的损害，且停药后复发率较高。中医学认为慢传输型便秘在治疗方面,通过辨证论治对改善慢传输型便秘患者的临床症状、减少药物依赖性、避免手术风险、降低复发率等方面具有明显优势［1］。随着医学的不断发展，中医药治疗慢传输型便秘被广泛探索与检验，该治疗方式能够取得良好的临床疗效。现将郑雪平老师运用中医学治疗慢传输型便秘的临床经验总结如下。

1 慢性便秘形成的原因

目前，慢性便秘形成的原因主要分为两类，原发性肠道功能性障碍便秘和其他原因导致的继发性慢性便秘。

1.1 原发性肠道功能性障碍便秘慢传输型便秘：慢传输型便秘是由于肠道的传输功能出现障碍、肠道内容物持续缓慢地通过而导致的便秘。其特点是粪质干硬，粪便在肠道中长期瘀滞，水分因为肠道重吸收而减少，而导致粪质干结，在专科检查时可能触及坚硬粪块。慢传输型便秘分为两个亚型：全肠道传输减慢和结肠传输减慢，而在临床上多见结肠传输减慢，全肠道传输减慢则较为罕见［2］。慢传输型便秘以育龄期妇女多见，病因往往不明确，症状较为顽固。这类顽固性便秘在临床表现上与成人先天性巨结肠、成人特发性巨结肠及肠易激综合征（便秘型）类似，临床诊断时需要仔细鉴别具体症状[3]。慢传输型便秘的发病机制与下列因素有关：①Cajal间质细胞功能异常。Cajal间质细胞分布于纵形肌及环形肌内，与肌间神经丛及肠肌细胞紧密相连，是胃肠道活动的起搏者和调节者，在调节胃肠道蠕动的功能中发挥重要作用；在慢传输型便秘（STC）的病理变化中，cajal间质细胞的数量减少、体积改变、分布不均、功能异常等改变相当重要，是STC的重要病理因素[4]。②神经系统异常。内源性神经纤维位于肠壁内，具有控制胃肠道运动、吸收、分泌等基本功能,可在不受中枢神经系统的支配下，独立调节局部肠道的神经反射[5]；肠外神经系统通过控制肠神经系统间接支配和调节肠道蠕动，如果肠外神经受到任何程度的损伤都可能造成便秘的发生［6］；多项实验研究表明5-羟色胺（5-HT）受体等神经递质紊乱存在于慢传输型便秘。③平滑肌异常。胃肠道活动的最终效应器是平滑肌，平滑肌协调功能的缺失将会导致结肠动力改变，在肠道功能异常的患者身上可发现，其平滑肌存在着结构的改变及形态学上的改变，如平滑肌不同程度的纤维化、肌纤维的增生或萎缩及肌细胞空泡形成等［7］。④精神心理、激素、遗传、饮食等因素。纤维素、水分等必需品的摄入不足及肠道平滑肌肌张力降低，导致肠道的蠕动速度减弱，引起慢传输型便秘。有研究证明，饮食中纤维含量与普雷沃氏菌的丰度成正相关，当普雷沃氏菌的丰度下降时，恰好从侧面反映出该类便秘患者的病因［8］。

出口梗阻型便秘：出口梗阻型便秘又称为功能性排便障碍（直肠排空障碍），由盆底组织器官、肛管括约肌、直肠的形态功能异常导致的排便功能障碍，突出地表现为粪便不能顺畅地从肛管内排出，而结肠的传输功能正常。这类便秘包括直肠内脱垂、直肠前突、盆底疝、耻骨直肠肌综合征、会阴下降综合征和内括约肌弛缓证等，其特点是有排便不尽感或下坠感，直肠指检时有大量瘀泥样粪便，用力排便会出现矛盾性收缩，粪便在肠道中贮存时间与正常人无异。其发病机制主要有：①排便时骨盆底肌肉和肛门括约肌之间的不协调性收缩或松弛。②排便时直肠推进力不足［9］。

混合型便秘：同时具有结肠传输功能减退和出口梗阻型便秘这两种类型的临床表现。如结肠慢传输伴直肠内脱垂或直肠前突。两种类型的便秘常互为因果，慢传输型便秘因长时间粪质干结、排出困难而经常用力排便，给盆底组织施加持久的慢性压力，可造成盆底疝、直肠脱垂、直肠前突等；出口梗阻型便秘者则因多次排便、排便不尽、排便努挣，病程迁延，自行服用各类泻药，尤其是长时间滥用刺激性泻剂可损伤肠神经系统，破坏肠道粘膜功能，加重病情，使患者更为依赖泻药，最终导致慢传输型便秘［10］。

1.2 其他原因导致的继发性慢性便秘此类便秘是指由所患疾病或服用药物引起的便秘。糖尿病、脑卒中、帕金森综合征等都会引起继发性便秘［11］。糖尿病患者的血糖过高可引起肠神经退化，使得肠道蠕动减慢；脑卒中会扰乱交感及副交感神经，其支配的功能是控制排便反射，导致交感神经过度兴奋或兴奋性降低，肠蠕动功能减弱，尤其是升结肠蠕动功能减弱［12-13］。据相关文献报道，有超过900种药物与便秘的发生、加重有关，其中包括抗胆碱能类、抗痉挛类、抗高血压类、抗心律不齐类、抗帕金森类、抗抑郁类、5-羟色胺（5-HT）受体拮抗剂类、胆酸结合剂类、含阳离子类、化疗类及拟交感神经类等药物［14］。阿片类药物、降压药物、含阳离子药物、抗抑郁药物等引起便秘的机制包括：①抑制肠道兴奋性神经递质释放，延长结肠传输时间，抑制肠道蠕动。②改变粪便的性状及成分，造成排便困难［15］。

2 慢性便秘的手术治疗方法

长期慢性便秘的患者对手术的治疗效果常会有较高的期待，不仅对于便秘症状要求完全解除，而且对术后逐渐正常的排便功能有较高要求，对手术相关并发症的发生存在不同的接受程度。因此，必须准确把握手术指征是选择慢性便秘外科治疗的前提。便秘手术治疗的指征为：①符合罗马Ⅲ标准中的便秘诊断标准；②明确诊断为慢传输型便秘、慢传输型便秘或混合型便秘，并已排除其他可能引发便秘症状的功能性或器质性疾病；③内科药物治疗无效，便秘病程＞3～5年；④便秘已严重影响工作和生活质量，患者手术治疗意愿强烈；⑤无精神障碍[16-17]。慢传输型便秘常见的术式有：①全结肠切除联合回肠-直肠吻合术 ；②结肠次全切除联合盲肠-直肠或回肠-乙状结肠吻合术；③传输功能障碍的结肠部分切除术；④阑尾或回肠造口顺行灌洗术；⑤结肠旷置术。术后常见并发症有：排便次数过多、肠梗阻、大便失禁等。出口梗阻型便秘的术式之一是经肛手术，包括经肛吻合器直肠切除术、直肠悬吊固定术腹腔镜腹侧固定术、腹腔镜腹侧直肠补片固定术、吻合器痔上黏膜环切术、直肠黏膜纵行折叠术联合硬化剂注射、经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术及主要针对直肠前突的经阴道和经会阴的修补手术等。盆底失弛缓综合征和耻骨直肠肌痉挛的术式分别为闭孔内肌自体移植术和耻骨直肠肌部分肌束切断术，这两种手术难度大，改善出口梗阻型便秘患者症状的效果均有限，长期效果更有待进一步研究证实[18]。

3 慢传输型便秘的病因病机分析

便秘一证，其症状描述最早见于《黄帝内经素问》[19]，称之为“后不利”“大便难”。郑雪平老师认为，慢性便秘的病机并非单纯的虚证，而为本虚标实，虚实相互夹杂。李东垣认为便秘病位在肾、大肠，肾主水，司二便，在《脾胃论》[20]中提出：“夫脾胃不足，皆为血病,是阳气不足,阴气有余,故九窍不通。诸阳气根于阴血中,阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分”。郑雪平老师指出，脾肾两脏与便秘关系紧密；而在《景岳全书：杂证谟秘结》[21]中论述到：“凡下焦阳虚，则阳气不行，则不能传送，而阴凝于下，次阳虚而阴结也”；因而，慢传输型便秘，其本虚在于脾肾阳气亏虚，失于温煦，运化无力，传导失常，而因虚致实，其邪实在于夹滞夹瘀。《丹溪心法》[22]中提到：“虚人脏冷而血脉枯，老人脏寒而气道涩，此大肠夹冷然也”，该书指出阳虚造成便秘。脾肾乃先、后天之本的关系，脾阳之升发依赖肾阳的蒸煦，肾阳的源源不断又依赖脾气的滋养。肾为气之根，脾胃为气之源，大肠的运化依赖脾肾阳气充足，温煦与运化，从而排出糟粕。脾肾阳气亏虚则失于温煦，阴寒内生，兼之血行停滞，无力鼓动大肠推动糟粕排出，大便难解，久之则耗气伤阴，故成燥结。《景岳全书：杂证谟秘结》[21]中指出：“凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血大吐大下之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽今日暂得痛快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”基于此，郑雪平老师提出，从古今文献研究中可以发现，明清以前，便秘的治疗思路以承气方为主导，至近代以来，逐渐向虚证转变，多数为气阴两虚，到近年的临床实践中，对便秘有了新的认识，临证中多为脾肾阳虚证。郭荣等[23]在回顾性研究的基础上建立便秘症状群,通过因子分析所得到脾肾阳虚为慢性便秘的主要证型。杨勇等[24]对300例患者临床症状的中医证候进行了前瞻性研究，按照证候比例的数值由高到低进行排列，脾肾阳虚型的患者所占比例为50.34%。所以郑雪平老师总结得出，在STC临床诊治上，必须准确地找到病机，辨证用药，不可乱用寒凉、泻下的药物。

4 用方经验

4.1 设立主方，临证加减郑雪平老师在通过指诊排除一些造成患者的器质性病变的前提上，进行四诊合参，分析病机，设立在临诊疗中的基础方，药物组方如下：生白术36 g，枳实10 g，苦杏仁10 g，瓜蒌仁30 g，火麻仁20 g，紫苏子9 g，玄参30 g，肉豆蔻9 g，附子6 g，干姜9 g，肉桂3 g，诸药共达温阳益气、滋阴润肠的功效。选用白术与枳实这一药对作为君药，其中，白术健脾益气，枳实消积导滞，两药配伍共用，升脏腑清气，降糟粕浊气；在现代药理研究中也证实了两药能促进胃肠动力，麻晓慧等[25]研究发现，该药组能提高健康大鼠血浆及肠组织中P物质(SP)的含量，SP作为一种脑肠肽，能在胃肠运动调节中发挥重要作用。郑雪平老师善用种子类药物，其中富含的油脂能达到温和润肠之效；紫苏子与苦杏仁均为宣肠肺气，而肺与大肠，脏与腑互为表里，起到传导之功效。肉豆蔻、附子、干姜、肉桂温补脾肾阳气，解决STC脾肾阳虚的重点。郑血平老师指出，STC病程往往较长，大肠糟粕在肠道内停留过久，反过来重吸收肠道液体，加重便秘程度，因而加用玄参滋阴补液。整方通过温补脾肾阳气，运化肠道气机，温润滋养肠道，从而达到改善甚治愈STC。

4.2 温补脾肾，培土固本郑雪平老师在多年的临证中发现，受多种因素的影响，当代人的便秘发病率逐年上升，因而各种通便的产品充斥市面，通过腹泻的方式“一泻千里”，而实则为含有大量寒凉泻下成分的药品。在详细问诊中得出，过多的患者过度滥用这类药品，不仅会造成依赖，增加对剂量的耐药性，使得便秘的程度加重，还会伤及自身阳气。对于此类症侯，探病究本，寒凉之物久用，耗伤自身阳气，肾乃先天阳气之本，肾阳久之累及脾阳，继而脾肾阳虚，无以鼓动胃肠之气下行而导致大肠传导无力。这与古代医家的观点一致，服用苦寒泻剂日久，必将损害脾胃中阳，脾胃中焦阳虚，失于温煦，无力运化，大肠传导失常；且久病及肾，过用寒凉甚久，则损及肾阳，肾阳失于蒸煦，火不暖土，致肠道失润，大便秘结。同时，郑雪平老师结合近现代医家观点，认为过度滥用攻下，寒凉之品，耗损脾肾阳气，中气不足则脾胃生化乏源，无力推动；久之，中焦健运失常，水谷精微布散失常，肾阳无以脾胃运化之水谷精微的滋养，此为脾肾阳虚[26]。

4.3 疏肝理气，畅达气机大肠传导能力的实现，依赖气，气血的推动和濡养，脏腑气血充足，血脉协调，大肠传导守序，大便才能有节律、顺畅地排出。肺与肝调节全身气机的升降，气机顺畅，肺气肃降下达，肝气调达舒畅。郑雪平老师指出，一方面，肺与大肠相表里，肺气之下达，大肠传导，同时，大肠变化是小肠泌清别浊的接续，承接小肠所传导之物。《黄帝内经素问》[19]中提到，“肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为便利。”所以，在治疗上，郑雪平老师往往多应用此理念,即“下焦治上”、“提壶揭盖”。叶天士言：昔丹溪大、小肠气闭于下，每每开提肺窍。更有《中西医汇通医经精义》中说到：“理大便必须调肺气也”[27]。郑雪平老师在临证时方中多配伍杏仁、桔梗等开宣肺气，腑病脏治，通过开宣肺气之功，达到促进大肠排除糟粕之效。有药理研究表明，苦杏仁能使平滑肌收缩得到加重，以改善消化道功能。而有宣肺功效的中药，可通过影响肠道神经递质参与调节肠道电生理，从而增强便鼠肠管输导功能[28]。另一方面，肝主疏泄，调畅气机，舒畅情志，既能助脾运化，并助胆疏泄胆汁，促进水谷精微的吸收。

4.4 药食同服，多方面改善①饮食方面。在多年的临证用药中，郑雪平老师发现，现代人饮食结构的多元化，摄入的精细食品较多，对粗加工谷物的摄入较少，这会诱发便秘的形成甚至加重病情。在此基础之上，其认为不仅需要根据病证服药，也要结合食疗的方式辅助治疗。在用药的基础上，调整饮食结构，食用富含纤维素的蔬菜、粗粮、水果及有丰富油脂的食物，起到润滑大肠、软化大便的作用，既辅助治疗，又防微杜渐。即《医宗金鉴》[29]中指出：”直肠结，即燥屎巨硬，结在肛门，难出之燥也，从导法治之。②情志方面。郑雪平老师还倡导，调畅肝与大肠的关系，以促进大便排泄，二者不仅是主疏泄，还表现在调节情志方面。藏象学说与七情学说的关系密切，相互影响。西方学者曾提出脑-肠轴概念，是指联系认知情感中枢与神经内分泌、肠神经系统和免疫系统的双向通道[30]。而在中医理论当中，肝是调畅情情志的核心，七情内伤、情志不畅最易伤肝。肝条达舒畅，脾胃运化有常，运化水谷，排出糟粕；反之，情志抑郁，失于疏泄，影响脾胃运化、气机受阻，无力运行糟粕而停滞于肠道，日久大肠传导失常，乃致便秘的发生[31]。③排便规律。在临床问诊中，郑雪平老师往往着重询问病人的排便情况，因为粪便的排出体现的是大肠传导的生物节律现象，在了解病人的排便规律的基础上，把握这种生理规律，嘱托患者重视定时排便的习惯，形成良好的排便习惯[32]。④根据病程调整方药加减。慢传输型便秘因其病史较长，症状较顽固，临证时医患双方要做好多次诊治的准备，切不可“拘泥一方”，在诊疗中根据患者的病情变化，调整临床用方中的药味、药量的变化，做到“有是症，用是方”；嘱咐在病人便秘症状明显改善后，逐渐减少用药，循序渐进达到治愈的目标。

5 案例举隅

刘某，女，33岁。以“大便难解17年”为主诉。2019年12月20日初诊，患者自诉以往大便难解多年，10余天行一次大便，曾因症状持续加重，未有好转。至当地医院行电子肠镜检查，结果显示：结肠黑变病，患者自诉既往依赖泻药性排便，如果番泻叶等；之前已多次服用中药治疗，未有明显好转迹象；目前患者排便艰难，大便10余天行一次，无明显便意，伴腹胀，纳差，喜热饮，时感腰膝酸软，手足不温，无便血、黑便、肛门疼痛、肛门内肿物脱出；纳可，夜寐安，小便调；舌淡胖，苔白，脉沉细。行专科查体见：（截石位）肛门外观尚平整，肛管直肠末端未触及异物，指诊未触及肿块，肛门括约功能正常，退指指套无血染。中医诊断：便秘（脾肾阳虚证）；西医诊断：慢传输型便秘。治疗经过：予以中药汤剂口服，治以温阳益气、顺导通便，药物组方：生白术12 g，炒枳实10 g，肉苁蓉10 g，炒瓜蒌子10 g，炒火麻仁10 g，炒苦杏仁10 g，姜厚朴6 g，炙甘草6 g。嘱患者多喝水，饮食及运动调节等健康宣教。

二诊：2020年7月6日，患者诉排便困难有所改善，便前偶有腹痛，现5～6 d行一次大便，腹胀减轻，偶有恶寒，纳食一般。在原方基础上去姜厚朴，加附子6 g，肉桂3 g，干姜3 g，共30剂。三诊：2020年8月31日，患者诉排便困难症状好转，现多隔天行一次大便，无明显畏寒症状，纳食可，原方加炒白芍10 g，共30剂。共服用4月余，治疗期间，主方不变，临证加减，患者便秘症状明显好转，基本治愈，大便1～2 d/次，质不干不稀。嘱患者症状逐步完善后停药，平素饮食均衡，情志畅调，适量运动。

按语：患者在排除器质性病变后，根据临床症状，结合舌苔、脉象确诊为便秘（脾肾阳虚证）。患者平素饮食失衡，脾胃受损，便秘时间较长，症状较重，且患者多次大量服用剧烈行泻药排便，拖延日久，势必损伤中阳，脾胃无阳气运化，致使肠道动力不足，运输迟缓；苦寒日久，亦耗肾阳，肾无阳气以蒸化，火不暖土，肠道失于润养，大便秘结。生白术与炒枳实相配伍，通过大量的研究证实，可有效改善慢传输型便秘的症状[33]，肉苁蓉补肾暖阳，润肠通便，瓜蒌仁、火麻仁、苦杏仁，润肠通下，厚朴行气化滞，炙甘草调和诸药。治疗的同时，重视合理饮食、情志调节，适量运动，形成良好的生活习惯，不可一蹴而就，做到徐徐图之，以防再发。

6 结语

综上所述，慢传输型便秘在临床中既是疾病的病名，也可以是其他疾病所伴见的症状，具有本虚标实、虚实夹杂的特点，所以在临床诊治方面往往需要标本、虚实兼顾。郑雪平老师从中医基础理论出发，结合临床观察，精简用药，多次调整，临证用药，在因人而异、因病而异的基础上，充分考虑情志因素、生理规律，综合药物及饮食治疗，值得临床借鉴。