电子喉镜下儿童咽喉部异物取出的经验总结

葛 鹏，赵玉萍，李东海

（蚌埠市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科，安徽蚌埠 233000）

儿童咽喉部异物为耳鼻咽喉科常见急诊之一，患儿往往咽喉部刺痛感明显，吞咽时尤著，若不能快速取出异物，患儿寝食难安。临床上儿童咽喉部异物多由进食时误咽所致，异物以鱼刺居多。相较于成人，常规的压舌板或间接喉镜检查对患儿的刺激较大，由于儿童身体和心理的发育不完善及其咽喉部的解剖特点（如耳鼻咽喉各器官位置较深不易直接窥见），间接喉镜检查及异物钳取异物操作常无法配合完成，对于一些舌体肥厚、下颌后缩、扁桃体肥大及咽反射敏感的患儿常因检查困难而导致漏诊；另有一些异物容易停留在会厌谷、舌根及梨状窝等部位[1]，取出较为困难；即使勉强取出，可能会造成局部组织严重损伤，给患儿造成痛苦。近年来，通过电子喉镜下取出异物成为临床常用方法。电子喉镜操作简便，刺激性小，视野较广且可移动[3]，导光纤维照明好局部亮度高患儿易于配合，痛苦较少。上述优点使其越来越多地应用于儿童咽喉部异物的取出。基于此，本研究对133例因咽喉异物就诊于蚌埠市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科的患儿行电子喉镜下异物取出术，评价电子喉镜下咽喉异物取出术在儿童咽喉部异物中的应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2021年3月因咽喉异物就诊于蚌埠市第三人民医院耳鼻咽喉科门诊的133例患儿，其中男性患儿79例，女性患儿54例；年龄5～14岁，平均年龄（7.0±2.1）岁。本研究经蚌埠市第三人民医院医学伦理委员会批准，患儿父母或法定监护人知情并签署知情同意书。

1.2 检查方法 对所有患儿均行电子喉镜检查。检查前先用2%盐酸利多卡因注射液行鼻腔及咽喉部表面麻醉（喷雾）3次，1喷/次，共计3 min；另使用1：10000（或1：5000）肾上腺素溶液喷洒鼻腔收缩鼻腔黏膜3次，1 min/次；嘱患儿取仰卧位，电子喉镜（日本OLYMPUS，型号：CV-170）由鼻腔进入，依次检查鼻腔、鼻咽部、软腭、双侧扁桃体、舌根、会厌谷及下咽部，发现异物时，另一手持异物钳柄，开口对准异物，抓持异物一同由鼻腔退出，尽量夹持异物一端，过程中避免异物脱落或折断。异物取出后，应再进镜观察，术后2 h内禁食，且喝水无呛咳后方可进食，并嘱患者及时随访。

2 结果

2.1 异物取出情况 133例患儿中，115例发现并去除异物，另18例未能去除异物。106例经鼻腔取出；3例异物较大，经口异物钳夹出；6例怀疑为食管内异物，经食道造影检查确诊后全麻食道镜下取出，均无明显损伤及其他并发症发生。另18例患儿随访1至4周后症状缓解或消失。

2.2 异物种类及部位 异物以鱼刺最多（107例），其余为竹篾（刺）、瓜子皮、金属丝、植物种子（果实）、花椒粒等。异物部位：舌根部及会厌谷（85例）、扁桃体（19例）、梨状窝（3例）、其他（8例），见图1。

图1 患儿异物示例

3 讨论

电子喉镜已经被广泛应用于耳鼻咽喉科疾病的诊断[2]。咽喉异物患儿就医时往往具有明确的异物误食史或突然中断哭闹，对于较明显的异物能够定位其位置。一些较细小而尖锐的异物，部分患儿由于疼痛或惊吓过度往往无法明确位置，给临床操作带来难度，不利于发现并取出异物。若是异物不能及时取出，可引起异物周围组织炎症[3]；鱼刺等尖锐异物扎进组织可能会扎破血管引起出血[4]。间接喉镜下异物钳取异物时视野受限，对患儿刺激较大，对于一些解剖结构异常或配合不佳的患者易误诊漏诊，取出困难，故临床上常常需要电子喉镜取出异物。

在开始电子喉镜检查之前，应保证麻醉充分且视野清晰。咽喉部神经末梢丰富，大部分患儿咽反射敏感，操作过程中易出现恶心、呕吐及呛咳等现象，操作时注意动作轻柔迅速，如遇患儿剧烈呛咳或躁动，操作时应及时退出内镜，并观察有无气促、缺氧、鼻出血等表现，防止异物落入气管内。本研究病例所用麻醉药品为2%盐酸利多卡因注射液，临床较易获得且疗效显著，患儿咽反射明显，可通过活检孔道再次喷洒利多卡因溶液增加麻醉效果，电子喉镜操作需经鼻腔完成，因此鼻腔收缩及麻醉非常必要，有学者指出，在进入鼻腔之前最好使用局麻药鼻用减充血剂，以减轻患者的疼痛不适[5]。而对于鼻中隔偏曲或鼻黏膜肥厚患者经鼻进镜困难时，可换用1：5000肾上腺素溶液喷洒鼻腔3次，可缩小进镜难度，为获得清晰视野，嘱患儿吐出咽喉部唾液及擤出鼻腔黏涕，对于部分年龄过小患儿可考虑边操作边吸引分泌物，避免术野不清晰影响操作。

本研究发现，一般年龄超过5岁的患儿较为安静，女童较男童更容易配合操作；而进入诊室后东张西望，多动不安，双手乱摸诊室器械及其他物品的儿童则较难配合操作，此时应将术中术后可能导致的并发症及检查后注意事项详细说明，征得患儿家长的理解和同意后签署知情同意书后进行操作，以避免引起不必要的纠纷麻烦。

通过电子喉镜进行检查时，应仔细检查鼻咽部、咽侧壁、扁桃体下极、舌根、会厌谷、杓会厌襞、梨状窝及环后区等处。左右交替，远近结合，对于黏膜皱襞较多或组织肥厚不平处应贴近观察，避免漏诊误诊。根据患者术前症状大致定位，若异物位于一侧，建议从对侧鼻孔进镜，以获得更大的侧方操作空间。由于舌根部凹陷皱襞较多，舌根淋巴滤泡增生者更加明显，位于此处的细小异物经间接喉镜检查往往难以发现，电子喉镜较柔软，可以灵活弯曲并适时调整方向，有利于多方位多角度观察异物[6]。

本研究发现，异物常见部位为舌根及会厌谷，而会厌谷深部的异物无论是发现或取出难度都较大，尤其对于颈粗、下颌短小、舌体肥厚、扁桃体肥大及会厌卷曲过度的患儿，成功暴露会厌谷对取出异物至关重要。作者临床经验是：嘱患者仰卧位用力仰颌或过伸舌往往可获得满意效果。相对于成人，儿童喉镜下操作空间更加狭小，患儿的吞咽动作也会导致镜头对会厌及喉部的损伤，建议在发现异物后将喉镜前端停留在扁桃体下极，异物钳从此水平高度向下深入钳取异物，从而避免对咽喉内组织的触碰及损伤，更安全地取出异物。另外，作者发现儿童扁桃体异物相较成人更多见，尤其多见于扁桃体肥大患儿，若压舌板压舌及间接喉镜无法发现异物，相较于舌根会厌谷、梨状窝及咽后壁异物，扁桃体异物的发现及取出最为困难。本研究发现经喉镜取出的扁桃体异物中大多数位于扁桃体中下极后方与舌体接触面，由于肥大的扁桃体对喉镜头端的遮挡，常规的进镜路线难以发现，应顺一侧舌根缓缓向扁桃体下极探查，边操作边吸引分泌物，大多数异物用此方法可发现并取出。另外，也有学者指出，进行喉镜检查时，患者若保持仰卧位，软腭会呈现上抬情况，而舌根容易后坠，导致镜头视野受限[7]。端坐位时可将舌体前伸，使鼻咽腔及喉咽腔空间增加[8]。而对于部分会厌卷曲过度紧贴舌根患者,无论是处于仰卧位或端坐位，会厌谷均暴露困难，这也是临床上较为棘手的问题，针对此类病例，在充分麻醉的前提下，喉镜前端顺舌根弧度直接进入会厌谷也可暴露，或经会厌侧缘进入会厌谷。位于梨状窝及环后区异物，通过裹手指鼓腮吹气方式可基本暴露，必要时可让助手用手向前提拉甲状软骨前喉部皮肤暴露环后区及食道入口。

本研究在操作方面的经验分别是：①如遇“分叉型”异物，由于儿童鼻咽腔较狭小，易嵌顿于鼻咽鼻腔黏膜，尤其当异物经过后鼻孔时需更加小心。这时应保持视野清晰，缓慢多次牵拉，本研究中遇到3例此类异物均成功取出且并未发生鼻腔黏膜损伤及异物残留；②在操作过程中，如遇患者恶心、躁动及咽喉反流导致视野模糊时不可盲目钳取牵拉，导致异物咽下或活动，待视野清晰时再次操作；③当异物位于扁桃体上极，尤其是异物只暴露末端且位于扁桃体前份或异物紧贴扁桃体尖端朝下时，因喉镜角度原因，喉镜下取出较为困难，建议用压舌板暴露扁桃体后，异物钳经口取出；④相较于成人，部分儿童咽喉异物贴附于咽喉组织表面（常见于舌根及会厌谷）而不扎入咽喉组织，或尖端仅扎入一小部分，故儿童咽喉异物取出时需要更高的熟练度及更迅速的操作速度，以利于取出异物。另外，对于无法取出的异物可应用药物，溶解并排出[9]。

综上所述，通过电子喉镜进行检查，可清晰显示喉部、咽部和鼻咽部微小病变，图像清晰度较高。儿童电子喉镜镜体柔软，可曲性、导光性较好，具有放大功能，视野清晰，分辨率高，能够准确定位，清晰暴露异物，对患者刺激性小，相对于间接喉镜下异物钳方式，更加高效快捷且损伤较小，适宜临床推广应用。