穿刺针型号对超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检标本满意度的影响

陈炯 林乔堃 王鸿程 福建中医药大学附属第二人民医院 （福建 福州 350001）

内容提要： 目的：探讨使用25G穿刺针进行甲状腺结节细针穿刺活检能否满足细胞学检查要求，以及穿刺针型号对甲状腺结节细针穿刺活检标本满意度的影响。方法：选取2019年10月1日～10月30日福建省第二人民医院收治的10例术后病理确诊为甲状腺乳头状癌患者为研究对象。切取甲状腺标本中癌结节的最大切面，分别于新鲜切除时及脱水后测量横径和纵径，计算癌结节的皱缩率，后制成病理切片，通过数码显微镜于癌结节内随机截取图片，每份标本截取10张，直径取250µm，共100张，计算每张图片的癌细胞数，最后再根据皱缩率计算出人体组织中直径250µm截面内癌细胞数。结果：在人体组织中直径250µm截面内癌细胞数为111～282个，平均211个。结节直径为2mm时，理想状态下一针所取得的癌细胞数目为10550个，最低5550个。结论：理想状态下，25G穿刺针进行超声引导下甲状腺结节穿刺活检所取得的细胞数完全能够满足细胞学病理诊断要求。使用25G穿刺针可提高甲状腺穿刺活检标本满意度。

目前，超声引导细针穿刺活检（Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy，US-FNAB）已成为鉴别甲状腺结节良恶性常用的方法，具有风险小、准确性高等优点，在临床中广泛应用。但超声引导细针穿刺细胞学检查也有一定局限性，标本不满意是其主要局限之一。即使在超声引导下，仍有0.1%～33.6%的细针穿刺标本不能给出明确诊断。而首次细针穿刺细胞学检查诊断不满意时，再次行细针穿刺细胞学诊断仍然有9.9%～47.8%不能获得诊断性结果[1]。细针穿刺细胞学检查诊断不满意，可能会影响临床医生对疾病的判断，最终导致患者错失最佳治疗时机。若二次穿刺活检仍是无法诊断，患者需要持续随访或是接受诊断性手术。因此，为了减少对甲状腺结节的漏诊、误诊而产生的风险，本研究旨在使用25G穿刺针进行超声引导下甲状腺结节穿刺活检所取得的细胞数能否满足细胞学病理诊断要求，以及穿刺针型号对甲状腺结节穿刺活检标本满意度的影响，从而选择最佳的穿刺方案。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年10月1日～10月30日福建省第二人民医院收治的10例术后病理确诊为甲状腺乳头状癌患者为研究对象。其中，男性2例，女性8例，年龄20～52岁。

纳入标准：常规超声检查诊断甲状腺实性结节为可疑恶性，术前均行超声引导下细针穿刺活检，细胞学诊断考虑为甲状腺乳头状癌，行手术切除并进行常规大体标本病理学检查，经术后病理确诊为甲状腺乳头状癌。

1.2 方法

于新鲜切除的甲状腺标本中选取结节的最大切面，测量横径和纵径，后将标本进行常规脱水，于脱水后再次测量，计算结节的皱缩率。结节的皱缩率=1-（测量后横径×测量后纵径）/（测量前横径×测量前纵径）×100%。将结节进行包埋、切片，厚度取3.5µm，使用苏木素进行常规染色制片，通过数码显微镜于癌结节内随机截取图片，每份标本截取10张，直径取250µm，共100张，计算每张图片的癌细胞数（图1）。

图1. 显微镜下截取图片范围均在乳头状癌结节内：圈直径250μm

1.3 统计学分析

计算各个标本所截取图片的细胞数，统计各个标本的均值，此时得出的均值为病理切片下250µm直径的平均细胞数，考虑甲状腺乳头状癌结节病理切片与活体人体组织间存在皱缩情况，病理切片下的细胞由于脱水后更加密集，此时需加入一定比率的水进行稀释。因此活体人体组织细胞数=病理切片细胞数×（1-结节的皱缩率）。通过计算得出在活体中甲状腺乳头状癌结节250µm直径的截面内囊括的癌细胞数及平均值。

2.结果

在活体中甲状腺乳头状癌结节250µm直径的截面内，囊括的癌细胞数为111～282个，平均211个（表1）。通过研究，初步得出了在25G穿刺针截面下囊括的甲状腺乳头状癌细胞数。因细胞是立体的，此时需知晓细胞的直径作为高度。有研究表明，甲状腺滤泡细胞核与红细胞大小相似，直径为7～10µm，甲状腺乳头状癌的细胞较滤泡细胞稍大，若以滤泡细胞核最大径的2倍，即20µm作为参照，足以囊括大部分甲状腺乳头状癌细胞大小[2]。穿刺的理想状态是穿刺针沿结节最大径进针，穿刺针针管内全部为结节细胞，没有血细胞、非结节细胞及血液的干扰。因此，假设以40µm为高度（图2），可得出以下结论：使用25G穿刺针进行甲状腺穿刺活检，理想状态下一针所取得的癌细胞数目与结节最大径有关。结节最大径为2mm时，理想状态下一针所取得的癌细胞数目为10550个，最低5550个；3mm为15825个，最低8325个；4mm为21100个，最低11100个。

图2. 理想状态下25G针截面与甲状腺癌细胞大小示意图

3.讨论

理想状态下，25G穿刺针进行超声引导下甲状腺结节穿刺活检所取得的细胞数完全能够满足细胞学病理诊断要求。甲状腺穿刺活检使用25G穿刺针不仅能减少穿刺过程中对组织的损伤，降低出血风险，还能使穿刺过程更为顺畅，达到穿刺针对病灶部位的有效穿刺目的，尤其对微小癌灶的穿刺有重要意义，从而提高标本满意度。

表1. 入组病例情况表

甲状腺结节是临床上经常遇见的问题，其人群检出率可达19%～67%，其中，5%～10%为恶性[3]。对于甲状腺结节的处理，关键是如何筛查出恶性结节的患者。超声引导甲状腺结节细针穿刺活检具有较高的临床应用价值，可鉴别结节的良恶性，为制定个体化手术方案提供依据，可减少不必要的甲状腺切除手术。但甲状腺结节穿刺标本不满意是US—FNAB的主要局限性之一，为了提高甲状腺乳头状癌的检出率，并更加高效地指导甲状腺结节诊疗工作，本研究深入研究使用25G穿刺针进行超声引导下甲状腺结节穿刺活检所取得的细胞数能否满足细胞学病理诊断要求，以及穿刺针型号对甲状腺结节穿刺活检标本满意度的影响。

FNAB的原理是利用细针对甲状腺病灶部位进行穿刺活检，获取细胞成分，然后通过细胞学诊断判断病灶性质[4]。FNAB技术的成功开展首先需要获取合格的穿刺标本，满足细胞学诊断合格标本要求有足够多细胞。依据Bethesda标准，满意标本为涂片中可见至少6个滤泡细胞团，每团有10个以上滤泡上皮细胞[5]。有研究表明，在液基标本中，滤泡细胞总数比细胞簇的最少数量更重要，当细胞总数量为180～320个时，诊断准确性可达到80%[6]。本研究发现使用25G穿刺针进行甲状腺穿刺活检，结节最大径为2mm时，理想状态下一针所取得的癌细胞数目最低为5550个，远远超过满意标本要求细胞总数量。因此得出结论，在理想状态下使用25G穿刺针进行超声引导下甲状腺结节穿刺活检所取得的细胞数完全能够满足细胞学病理诊断要求。

FNAB一般采用20～27G细针，对于用何种规格的针型进行US-FNAB尚未有指南给出有循证医学证据的建议。一般来说粗针径获取细胞能力强，但损伤大，易出血，血液可能冲走或稀释细胞。细针径损伤小，出血少，标本受血液干扰少，但针径越细获取细胞能力越弱。根据本研究结果，使用25G穿刺针理想状态下一针所取得的癌细胞数目远远超过满意标本要求细胞总数量。25G针内径260µm，27G针内径190µm，两者相差不大，因此使用27G穿刺针也完全能获取满意标本要求。但为提高穿刺取材成功率，要求针尖对病灶多角度、多位点穿刺，快速穿刺，保证每次操作针尖都对病灶最大距离切割[4]。而27G针针体软，操作过程中无法对病灶有效切割，不利于结节位置固定，穿刺针易偏离穿刺针道，无法在微小癌灶内取得更多细胞，降低穿刺取材成功率。因此本研究认为，甲状腺穿刺活检使用25G穿刺针不仅能减少穿刺过程中对组织的损伤，降低出血风险，还能使穿刺过程更为顺畅，达到穿刺针对病灶部位的有效穿刺目的，尤其对微小癌灶的穿刺有重要意义。

甲状腺结节穿刺活检标本满意度，除了与穿刺针型号有关，还与操作者经验，结节大小、血供、位置等因素有关。有文献报道，操作熟练组通过对不同性质的结节选用合适的穿刺针，并现场评估涂片质量及时调整穿刺次数，使标本满意率明显提高[7]。＜5mm的结节、位置深的结节，由于定位困难，需反复调整针头定位，易导致甲状腺组织出血，往往还没穿刺进结节中针头已被血液充满，标本中仅有血细胞而无肿瘤细胞，从而导致标本不充分[8]。章春来等[9]研究发现，富血供的甲状腺结节往往因血细胞过多导致穿刺标本不满意，可能是由于富血供结节受到穿刺损伤内出血较多，从而导致穿刺针所取细胞中血细胞更容易占多数。对结节超声特征、位置等因素无法选择，为了提高穿刺取材成功率，只能从提高穿刺操作熟练度，选择合适穿刺针方面努力[10-13]。

综上所述，理想状态下，25G穿刺针进行超声引导下甲状腺结节穿刺活检所取得的细胞数完全能够满足细胞学病理诊断要求。甲状腺穿刺活检使用25G穿刺针不仅能减少穿刺过程中对组织的损伤，降低出血风险，还能使穿刺过程更为顺畅，达到穿刺针对病灶部位的有效穿刺目的，尤其对微小癌灶的穿刺有重要意义，从而提高标本满意度。