帕利哌酮成功治疗使用利培酮疗效不佳的精神分裂症患者1例

孔娣

1 病例

患者，女，15岁，因“凭空闻语，感被议论1年”于2018年8月1日就诊。1年前患者无明显诱因出现凭空闻语，听到两个女生在说她，变得敏感多疑，别人在一边聊天，也认为是在议论她。感有人在跟踪监视她，要害她。情绪不稳，暴躁易怒，院子里小朋友在玩耍，也会无缘无故冲下去骂人家，甚至从楼上丢东西下去。家人认为其不正常，故在中考结束后带至我院就诊。既往史：无特殊。个人史：排行第二，病前成绩好，性格温和，与老师同学关系好。家族史：姨妈自杀身亡，具体情况不详。体格检查：无阳性体征。实验室检查：三大常规、头部CT、心电图等未见异常。精神检查：意识清晰，接触差，引出言语性幻听，查及被害妄想及关系妄想，情绪不稳，易激惹，情感反应不协调，病理性意志活动增强，无自知力。考虑诊断：偏执型精神分裂症。给予利培酮1～3 mg/d治疗3周，仍有幻听，心慌、坐不住，睡眠差，调整为4 mg/d，加用苯海索4 mg/d、艾司唑仑1 mg/晚治疗。3周后复诊，声音有所减少，出现情绪低落，兴趣缺乏，存在消极观念。面部表情呆板，行动迟缓，继续予利培酮4 mg/d，加用舍曲林50 mg/d改善抑郁，由于患者使用利培酮有效，但锥体外系反应明显，将苯海索调至8 mg/d。1月半后复诊，查及思维化声，感被害，存在感知综合障碍，经常照镜子，认为自己的脸变形了。记忆力差，月经不规律，已办理休学。考虑患者为15岁青少年，从安全性考虑，逐渐将利培酮减量，同时加用帕利哌酮，一周后停用利培酮，帕利哌酮逐渐加量至9 mg/d。换药后治疗1个月，患者幻听消失，未再提及脸部变形的事情，情绪和睡眠改善，舍曲林和艾司唑仑已全部停用。之后每月随访1次，服用帕利哌酮9 mg/d，苯海索4 mg/d，病情稳定，情绪可，记忆力、注意力较前有所改善，月经正常。2019年6月开始将帕利哌酮减量至6 mg/d，停用苯海索，9月开始复学，目前能在学校正常学习，人际关系可。患者表示害怕打针，以后读大学，需要住校时会考虑换成长效针剂。

2 讨论

帕利哌酮是利培酮的活性代谢产物9-羟利培酮，有较强的多巴胺D2、5-羟色胺(5-HT)2A、α2、D3受体阻断作用，同时可以阻断5-HT7受体，可以缓解阳性症状、改善认知和情感症状及调整昼夜节律和睡眠结构。该案例患者主要以阳性症状为主，既往使用利培酮精神症状部分缓解，但药物不良反应明显，加量困难，考虑到帕利哌酮源于利培酮，但优于利培酮及其用药的便捷性及隐匿性，因此选择换用帕利哌酮治疗。换用帕利哌酮后该患者幻听、感被害等阳性症状得到控制，抑郁情绪缓解，注意力不集中、记忆力下降等认知功能改善，治疗依从性提高。可能机制为：通过阻断受体，促进前额叶和扣带前回乙酰胆碱的释放，达到对社会认知的工作记忆、注意力等方面的改善[1]；或阻断中枢去甲肾上腺素能和5-HT能神经元突触前膜的α2受体，促使更多的去甲肾上腺素和5-HT释放入突触间隙，从而获得抗抑郁效果[2]，还可以阻断5-HT7受体改善昼夜节律和睡眠结构。在不良反应方面，帕利哌酮与D2受体结合的快解离特性使得内源性多巴胺有机会与受体结合，发挥正常的生理作用，明显降低药物所致的锥体外系反应及高泌乳素血症的发生率。该患者因为使用利培酮4 mg/d时锥体外系反应明显，月经不规律，导致加量困难，换用帕利哌酮后不良反应减轻，月经也未受到影响。

使用利培酮疗效不佳的患者，可以尝试换成帕利哌酮治疗，这改变了以往的思维模式，即使用某种抗精神病药治疗效果不佳，换用实际有效成分相同的其他药物不合理这种传统思维，值得借鉴。