殷岫绮论治多囊卵巢综合征所致子宫内膜容受性低下经验

陆齐天 周一辰 杨冰祎 曾薇薇 陈欣敏 熊云棋 殷岫绮

上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是常见的妇科生殖内分泌代谢疾病，在育龄期女性中，其患病率高达9%～18%[1-3]，严重影响患者的受孕能力。排卵障碍作为PCOS导致不孕的主要原因之一[4-6]，已可通过促排卵甚至体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的方法治疗。行促排卵药物治疗后，患者排卵率虽然可达60%～85%[7-8]，但临床妊娠率不到50%[9-10]。同时有研究显示，在优质胚胎数无差异的情况下，胚胎移植后，PCOS组妊娠率呈降低趋势[11]。由此表明，除了排卵障碍以及胚胎质量的影响，子宫内膜容受性下降是导致PCOS患者不孕的另一重要原因，同时也是治疗难点所在。子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力，即允许胚胎黏附直至植入完成的能力；而子宫内膜对胚胎的接受具有时效性，一般为排卵后的6～10 d[12-13]。PCOS患者存在高雄激素血症、胰岛素抵抗等复杂的内分泌及代谢异常，这些因素通过不同途径影响子宫内膜容受性[14]。在治疗方面，西医主要采用补充雌、孕激素，应用抗凝剂，使用免疫球蛋白、糖皮质激素进行免疫抑制等方法[12，15]；在辅助生殖领域，从促排卵方案的改良方面着手[16-18]，但以上方案均处于探索阶段。

我国古代文献中没有与PCOS完全对应的病名，对于其所导致的不孕及子宫内膜容受性下降，可从“不孕症”的治疗中寻找思路。中医学讲求辨证论治、审证求因，在治疗方面具有一定的特色。殷岫绮教授系上海中医药大学教授、上海中医药大学附属曙光医院名中医，长三角妇科流派联盟-海派庞氏妇科负责人、戴德英上海市名老中医学术经验研究工作室负责人，师从已故上海名中医庞泮池教授及现任上海名中医戴德英教授，参师于国医大师朱南孙教授、夏桂成教授，学术上博采众长、衷中参西、传承创新，从事中医妇科临床诊治30余年，对于PCOS所致子宫内膜容受性下降的治疗具有独特的见解及丰富的治疗经验，现将其治疗本病的经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机

殷教授认为，PCOS所致子宫内膜容受性下降因出有二：一为膜失所养，子宫内膜的生长以肾精为基础，若肾中精气亏耗，则内膜滋养无源，无法为胚胎着床提供肥沃的土壤；二为运化失司，子宫内膜具有周期性的变化，若阴阳消长失调，则内膜转化迟滞，功能受阻，无法摄取胚胎。

1.1 物质基础匮乏，膜失所养 月经稀发甚或闭经是PCOS患者的主要临床表现之一，《素问·上古天真论》云：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《素问·评热病论》云：“月事不来者，胞脉闭也。”胞脉即内膜与螺旋动脉，将汇聚于冲任二脉的阴血下注于胞宫，以维持其生理功能。肾精充盛，天癸方至，冲任通畅，血海满溢，胞脉充盈，女子方可行经怀妊。

殷教授通过临床宫腔镜手术发现，PCOS患者子宫内膜呈现黄白色砂砾样改变，缺乏正常子宫内膜红润丰盈之感，沙砾之上，寸草难生；黄白之貌，血脉虚涩。研究发现，PCOS大鼠子宫内膜的血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表达较对照组减弱[19]。VEGF是一种多功能细胞因子，具有促进细胞分裂增殖、促进血管生成的作用，与胚胎着床发生发展密切相关。《傅青主女科》云：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”[20]49《女科经纶·嗣育门》引朱丹溪语：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也……其原必起于真阴不足。”[21]由此，殷教授认为PCOS不孕患者肾阴癸水匮乏，血海胞脉不充，故而膜失所养，土壤不沃。

1.2 阴阳消长失调，运化失司 “阴阳者，天地之道也”。女子经行一月一度，准而有信，月经周期内蕴含着阴阳消长转化之规律。PCOS患者月经紊乱，阴阳节律失调，内膜转化失司，功能受阻，无法摄取胚胎。对于改善PCOS不孕患者的子宫内膜容受性，众多医家均着眼于“窗口期”，窗口期为排卵后7～9 d，属于经前期阳长阶段，临床上补肾助阳药物运用较多[22-23]。殷教授基于临床发现，对此提出了不同的见解。临床PCOS所致异常子宫出血的患者，诊断性刮宫刮出物病理检查多提示为增生期子宫内膜，PCOS患者与正常育龄期女性内膜的差异主要在于难以从增生期转化至分泌期，增生期即对应中医的经后期。殷教授认为，子宫内膜的生长在经后期即已开始，至经前期而长极。经后期为阴长的阶段，奠定了精卵胞脉生长发育的基础，阴长至重而转阳，顺接至阳长阴消的经前期。若经后期内膜的生长达不到重阴的阶段，则影响血海阴阳的转化。由此，殷教授提出，改善PCOS所致子宫内膜容受性低下的治疗着眼点应前移至经后期，通过对阴阳消长的调节，来促进子宫内膜的周期性改变，以恢复其功能。

2 临证辨治

2.1 动静结合——静以滋养，动助运化静以滋养，补充物质基础，促进内膜生长。《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏先天之精，生殖之精涵于其中。子宫内膜的生长以肾精为基础，殷教授由此创制中药紫萸方，补肾填精、充盈血海。该方由菟丝子、熟地黄、山茱萸、白芍、紫石英及丹皮组成，来源于钱乙的六味地黄丸，六味地黄丸一方被后世喻为“补阴方药之祖”。殷教授认为，滋阴必须在“静”的前提下应用，所谓“静能生水”，不能用滑窍耗阴之品，故而去泽泻、茯苓；而阴虚则阴不敛阳、易生虚火，故留用丹皮以清虚火，防治相火妄动、血海不宁，以应六味地黄丸“三补三泻”的理论，泻而能补，肾居下位，清泻药物多有下渗之功效，以促补药之用。在临床辨治PCOS不孕患者的过程中，殷教授还发现较多患者存在多怒易郁的表现，“女子以肝为先天”[24]，故在滋肾药中佐以白芍柔肝体、养肝阴。《景岳全书》中云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”[25]1290由此，殷教授于方中加入菟丝子、紫石英两味温药，菟丝子亦有补肾之功效，紫石英能暖宫以助胞脉生长，同时作为矿物药，具有镇静降逆的作用，以防温药扰动血海。

动助运化，调节月经周期，恢复内膜功能。月经周期是肾气充盛、天癸成熟，作用于胞宫而出现的阴阳气血消则长、满则溢、盈则亏的周期性动态变化过程，临床分为经后期、经间期、经前期和行经期。殷教授尤重经后期的治疗，内膜在“阴”的基础上开始生长，该期奠定了精卵胞脉生长发育的基础，对于阴长不足重者，殷教授会在紫萸方的基础上酌加炙鳖甲、牡蛎等血肉有情之品，正如“草木无情，难生有情，血肉有情，大补奇经”[26]。阴阳消长是整体的周期性变化，另外三期亦不容忽视。经后期阴长，直至重阴转阳进入经间期，该期气血活动剧烈，重在通络促新，殷教授多加用“动”药，如川芎、黄芪、路路通等。经前期阳长阴消，该期阳长能够温暖子宫、疏利子宫内膜，为受孕服务。对于阳长不及，特别是一些基础体温高温相偏低的患者，殷教授多加用鹿角胶温补肝肾、益精养血。行经期重阳转阴，天真气降血海泄，排出余血浊液，是结束亦是开始，PCOS不孕患者虽以肾精亏虚为本，但多有痰、瘀等标实，痰浊瘀血滞于胞宫，有碍于内膜的新生，行经期的治疗以活血调经为主，排尽应泻之经血。

2.2 因人制宜——肥瘦之人，痰火之异殷教授基于多年临床经验，发现PCOS有“肥胖型”和“瘦型”之分，临床表现及实验室指标均有差异，治法有别。

肥胖型PCOS在西医学方面多表现为存在胰岛素抵抗，中医家多认为“肥白人多痰湿”[27]，如《傅青主女科》中提出：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎。”[20]63可见，肥胖、痰湿、不孕有着极为密切的关系。《丹溪心法》中云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，……谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”[28]《医宗金鉴》则谓：“女子不孕之故由伤其冲任也……或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”[29]殷教授认为，肥胖型PCOS所致的内膜容受性下降，多因痰浊滞于胞宫，阻碍内膜运化所致。痰湿是脏腑气化失调及水谷津液运化失常的病理产物，其中脾肾两脏与痰湿形成的关系尤为密切。《景岳全书·杂证谟》中载曰：“五脏之病，虽俱能生痰，然无由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为疾，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”[25]710因此在治疗方面，殷教授认为单一化痰法的效果是非常有限的，痰湿内蕴是肥胖型PCOS病变之标，肾之亏虚是其病变之本，在紫萸方补肾填精的基础上佐以石菖蒲、石楠叶等祛湿化痰、芳香醒脑，陈皮、茯苓等健脾利湿。对于痰浊内蕴甚者，则充分利用行经期排尽瘀血浊液的特点，加泽兰、马鞭草等活血利水，排除子宫血海内残剩的陈旧性物质，让位于新生。

瘦型PCOS在西医学方面多表现为存在高雄激素血症，临床多表现为痤疮、口干、多毛、便干等阳偏盛的现象。中医家多认为“瘦人多火”[27]，如《傅青主女科》中提出：“瘦人多火，而又泄其精，则水益少而火益炽，水虽制火，而肾精空乏，无力以济。”[20]49殷教授认为，瘦型PCOS所致的内膜容受性下降多因虚火扰动血海，血海不宁所致。阴虚与火旺，既对立又统一，对立者，火旺则阴虚，阴虚则火旺；统一者，水火既济，水者来源于肾，火者来源于心肝肾，心者君火也，肝肾者，内寄相火也。虽心肝之火偏实，宜清宜降，然其均需得肾水之涵养，方不妄动。由此，殷教授提出，瘦型PCOS不孕者，阳常有余而阴常不足，以补肾滋阴为其治疗基础，再根据其心肝火旺之别分证治之。心火旺者，多表现为心烦、寐差、舌尖红、脉细数，常佐以莲子心、珍珠母等宁心安神，心肾相交，水火互济，阴阳合和，才能推动阴阳消长的转化运动。肝火旺者，多表现为烦躁易怒、胸胁胀痛、舌暗红、脉弦数，常佐以钩藤、柴胡等疏肝降火。肝藏血，肾藏精；肝主疏泄，肾主封藏，肝与肾精血同源、藏泄互用、阴阳互资，使阴阳平衡协调，月经周期按时盈亏。

3 验案举隅

张某，女，27岁，2020年4月11日初诊。患者未避孕1年余未孕，平素月经后期，量少，稍有血块，无痛经。2020年初因月经淋漓1个月余，服地屈孕酮片治疗。末次月经：3月25日，再前次月经：1月29日至2月5日（服用地屈孕酮片后来潮）。现为调理求嗣就诊。1月15日曾行超声检查示双侧卵巢多囊样改变，3月28日测性激素水平：雌二醇（estradiol，E2） 201 pmol·L-1、促卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH） 5.42 U·L-1、促黄体生成素 （luteinizing hormone，LH） 10.85 U·L-1、睾酮（testosterone，T） 2.07 nmol·L-1、催乳素（prolactin，PRL）251.41 mU·L-1、孕酮（progesterone，P）0.6 nmol·L-1。 形体微胖，身高170 cm，体质量70 kg，肤白，面部偶有痤疮，小胡须明显，经前偶有乳胀，平素无锦丝状带下，纳可，夜寐欠安，无口干口苦，二便调，舌淡暗，苔稍白腻，脉细。男方检查稍有弱精，目前治疗中。西医诊断为PCOS，原发性不孕；中医诊断为全不产，辨证属肾精亏虚、痰瘀阻滞证，治拟补肾填精、活血化痰。予紫萸方加减如下：生熟地黄各9 g，山茱萸9 g，赤白芍各9 g，紫石英15 g，菟丝子15 g，牡丹皮9 g，桃核仁12 g，全当归12 g，山鞠穷9 g，酸枣仁15 g，淡子芩12 g，茯苓神各15 g，苍白术各9 g。 共7剂，每日1剂，水煎服，并嘱监测基础体温。后患者于别处续上方2周。

2020年5月16日二诊。诉4月24日月经来潮，9 d方净，量少色暗，稍有血块。基础体温单向，效不更方；嘱经期改服他药。

2020年6月23日复诊。5月月经未至，末次月经：6月22日至今，第2日量较多，第1日稍痛经，经前乳胀。6月11日体温轻度上升，持续10 d后下降。夜寐欠安，稍有心烦，二便调，纳可，口黏腻，舌暗苔黄腻，脉滑。适逢经期，治拟活血化瘀、利水祛浊，予桃红四物汤加减如下：全当归12 g，山鞠穷9 g，生地黄12 g，赤白芍各9 g，桃核仁12 g，西红花0.5 g，茯苓神各15 g，炒白术9 g，泽兰叶12 g，马鞭草15 g，酸枣仁15 g，焦栀子6 g，苏叶梗各12 g。共14剂，每日1剂，水煎服，并嘱患者下次就诊前监测卵泡。

2020年7月7日复诊。月经已净，量较以往增多，当日经阴道超声提示：内膜7.2 mm，双侧卵巢内各见10个以上直径小于10.0 mm的小卵泡，左侧大者约7.0 mm×6.0 mm×7.0 mm，右侧大者约8.0 mm×7.0 mm×7.0 mm。基础体温监测提示低温相。仍以紫萸方加减治疗，补肾填精、活血化痰，嘱下次就诊前监测卵泡并查血糖及胰岛素。

2020年7月14日复诊。当日经阴道超声提示：内膜6.3 mm，双侧卵巢内各见10个以上直径小于10.0 mm的小卵泡，左侧大者约7.0 mm×6.0 mm×7.0 mm，右侧大者约9.0 mm×7.0 mm×8.0 mm。空腹及餐后2 h血糖正常。胰岛素（空腹）58.64 pmol·L-1，胰岛素（餐后2 h）848.3 pmol·L-1。基础体温呈低温相。宫颈黏液（cervical mucus，CM）评分0分。诉天气转热，股部后侧瘙痒，湿疹样变。予原方加白鲜皮、荆芥、泽兰利湿止痒，同时予二甲双胍治疗。

其后经期予桃红四物汤加减治疗，非经期予紫萸方加减治疗。月经40～45日一行，量较以往增多。9月行超声输卵管造影示双侧输卵管通畅。2020年10月29日，月经来潮后第5天予来曲唑促排卵治疗。

2020年11月8日复诊。当日经阴道超声提示：内膜6.6 mm，左侧卵泡大者约11.0 mm×8.0 mm×11.0 mm，右侧大者约10.0 mm×10.0 mm×10.0 mm，子宫直肠陷窝未见积液。宫颈CM评分0分。基础体温呈低温相。自觉口干，心烦，寐欠安，二便调，舌红苔薄黄，右脉滑，左弦细。辨证属阴虚火旺，治拟补肾填精、滋阴降火，予紫萸方加减如下：熟地黄12 g，炒白芍9 g，牡丹皮12 g，菟丝子15 g，山茱萸9 g，紫石英15 g，全当归12 g，怀山药12 g，桑寄生12 g，茯苓神各15 g，毛钩藤15 g，焦栀子6 g，锻龙牡各15 g，天麦冬各12 g，广陈皮6 g。共7剂，每日1剂，水煎服；另予戊酸雌二醇片塞阴道1 mg/d，嘱下次就诊前监测卵泡。

2020年11月13日复诊。当日经阴道超声提示；内膜10.3 mm，左侧卵泡大者约20.0 mm ×20.0 mm×20.0 mm，子宫直肠陷窝未见积液。CM评分4分。稍心烦，大便干，舌暗尖红，苔白稍厚，脉弦细。予紫萸方加减如下：熟地黄12 g，赤白芍各9 g，牡丹皮12 g，山茱萸9 g，紫石英15 g，菟丝子15 g，全当归12 g，山鞠穷9 g，鹿角霜9 g，生黄芪30 g，皂角刺9 g，西红花0.5 g，石菖蒲9 g，石楠叶9 g，毛钩藤15 g。 共7剂，每日1剂，水煎服，嘱两日后复查经阴道超声。11月15日经阴道超声提示：内膜11.0 mm，左侧卵泡大者约13.0 mm×12.0 mm×12.0 mm，子宫直肠陷窝积液23.0 mm×15.0 mm。嘱停戊酸雌二醇片，改予地屈孕酮片10 mg每日口服。

2020年11月22日复诊。患者基础体温已上升7 d，仍以紫萸方加减治疗。

2020年12月2日复诊。患者基础体温已上升17 d，月经仍未来潮，夜间偶有下腹隐痛，乳头疼痛，无恶心呕吐。当日血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）476.16 U·mL-1。

按：此患者为PCOS，伴胰岛素抵抗及高雄激素血症，不孕，伴男方弱精。初见月经失调，男精壮、女经调，方可受孕，故而其治疗一为调经，二行助孕。《傅青主女科·调经》曰：“经原非血也，乃天一之水，出自肾中。”[20]46指出了肾之本源的地位，初诊时患者无锦丝状带下，亦为肾精亏虚之表现。肤白形满，苔白腻为湿盛之形；胡须、痤疮、寐差为有火之状；舌暗为瘀；脉细者“若非湿气侵腰肾，即是伤精汗洩来”[30]。由上可知其肾虚为本，痰火瘀为标。予紫萸方补肾填精，酌加酸枣仁、淡子芩、茯苓神宁心除烦，桃核仁、全当归、山鞠穷行气活血，苍白术健脾化痰。非经期以此方加减治疗，6月23日就诊时适逢经期，行经期排出经血，除旧祛瘀，加强活血之力，将痰浊、瘀血随经血而泻，以桃红四物汤为基础，酌加泽兰叶、马鞭草等活血利水。以此结合二甲双胍治疗数月，虽月经后期，但可自行来潮，期间监测卵泡，提示生长障碍，10月末月经来潮后即予来曲唑促排卵治疗。11月8日经后期就诊时，CM评分0分，此评分对应体内雌激素水平，雌激素又与阴长对应，同时舌红苔薄黄，口干，心烦等均为热相，阴虚易致火旺，火旺则阴更虚。故治以滋降虚火，予紫萸方加怀山药、桑寄生、全当归、天麦冬等加强补肾养血滋阴功效，加毛钩藤、焦栀子、锻龙牡等清降虚火，另予广陈皮等理气。11月13日经间期就诊时，已有优势卵泡，CM评分4分，锦丝状带下较少。《易经》有云：“天地絪缊，万物化醇；男女构精，万物化生。”[31]局部冲任、子宫气血活动欠佳，氤氲状之不足；整体阴阳失衡，转化欠利均可致排卵障碍，患者又存在心烦便干、舌尖红等热像，脉细者为精血亏，弦者为肝不舒，卵巢与输卵管又位于少腹部，少腹部属于足厥阴肝经，可酌加入肝经血分的药物，故治拟滋阴助阳、活血通络。仍以紫萸方为基础，另加鹿角霜、生黄芪、皂角刺、西红花温肾助阳，活血促排卵。11月15日复查经阴道B超时卵泡已顺利排出。11月22日经前期复诊，基础体温已上升7 d，治以补肾助阳，温暖子宫，疏利内膜，使坚实板硬的子宫内膜变为松软，为受孕服务。12月2日复诊时HCG阳性，成功受孕。PCOS患者因内膜容受性问题及常存在高凝状态，后续需进一步安胎治疗。随访得知，该患者于2021年8月顺利生产一男婴。

4 结语

PCOS是育龄期女性常见的生殖内分泌及代谢疾病，近年来该病的发病率有升高趋势，不孕是其主要的并发症之一，严重影响育龄期女性的身心健康，促排卵及IVF-ET治疗已能解决排卵障碍的问题，但子宫内膜容受性下降仍然是目前PCOS合并不孕症的治疗难点所在。基于PCOS患者的临床表现，殷岫绮教授经过多年临证经验，总结其主要病机为肾阴癸水匮乏，血海胞络不充、阴阳转化失司，提出PCOS所致子宫内膜容受性下降因出有二：一为膜失所养，二为运化失司。治疗时既以“静”滋其肾精，助其生长，创制中药紫萸方，补肾填精、充盈血海；又以“动”促其运化，复其功能，将治疗着眼点前移至经后期，通过对阴阳消长的调节，促进子宫内膜的周期性改变，以恢复其功能。同时因人制宜，肥瘦分论，结合“肥人多痰、瘦人多火”[27]理论，分型治之，临床效果显著。