陈美华教授从肝、肾、脾辨治眩晕病经验

林丽萍，黄飞翔

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350003）

陈美华教授从事中医临床、教学及科研工作已有五十余载，是福建省名中医，全国第四批老中医药专家继承指导导师，享受国务院特殊津贴专家。陈美华教授在临证长于融会中西，病证结合，立法严谨，遣方灵活，用药精当，效验颇丰。陈美华教授在治疗眩晕病上颇有经验，笔者有幸跟师学习，受益颇丰，现总结从肝、肾、脾辨证论治眩晕病经验，以飨同道。

1 眩晕病病机

陈美华教授根据临床经验总结出，眩晕病的发病不外乎肝、肾、脾失调，此三脏失调多有“虚、风、痰、瘀”特点［1-2］，痰、瘀是眩晕的重要发病因素，气机升降失常，气血运行失畅，精明之府失养，阴阳失衡，发为眩晕。

1.1 肝脏失调 肝病致眩晕多有风、痰的特点。若肝阴不足，不能制约肝阳发生肝阳上亢，阴阳升降失常致肝阳化风，肝风易动，扰动上窍，故发为眩晕；或肝气郁滞，气郁化火，热极生风，亦可致眩；或情志失于调畅，肝气郁滞，气机失于条达，升降失常，无以载津运行，则聚湿成痰，亦可致眩也。

1.2 肾脏失调 肾病致眩晕多有虚、风、痰的特点［3］。肾精不足，不能上荣头部，髓海不足，不能濡养清窍，升降失常，易发为眩晕；或肾阴亏虚，无法涵养肝阴，肝阳得不到肝阴的制约平衡，升发太过致肝阳上亢，肝阳化风，则眩晕；或肾阳不足，无法温煦脾阳，脾虚运化无力，聚湿成痰，另脾气不升，气滞血停则血瘀，痰瘀互结，脉络不通，瘀阻上窍，痰蒙精明之府，则眩晕。

1.3 脾脏失调 脾病致眩晕多有虚、痰、瘀的特点。老年患者多为脾气衰弱，气血亏虚，清窍失养，发为眩晕，“上气不足，脑为之不满……目为之眩”［4］，“上气”意指人体清阳之气，清阳之气有赖于中焦阳气升发的濡养，脾气虚弱，上气不升，则眩晕。嗜食肥甘厚味、不喜运动者，脾胃易受损，脾运化水湿失常，湿聚成痰，痰蒙神窍，“无痰不作眩”，发为眩晕［5］；再者脾阳不足，脾运无力，清阳不升，水湿内停则成痰，痰堵脉络，络瘀血阻，瘀阻上窍，痰蒙精明之府，则眩晕也。《医家必读》提出“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”［6］。此外《血证论》中言：“血积既久，亦能化为痰水。”津液失调而敛聚成痰，痰堵脉络，络瘀血阻，则血行不畅，气血瘀滞则清窍失养致瘀，瘀血阻窍，发为眩晕。

2 从肝肾脾辨治眩晕病

2.1 从肝论治 肝病致眩晕多表现为耳鸣、头目胀痛、急躁易怒、肢麻震颤等，发病多与情志相关。肝阴不足者，予生地黄、麦冬、白芍、百合等滋养肝阴；肝阳上亢者，予天麻、钩藤、石决明、羚羊角、刺蒺藜、生牡蛎等平肝、潜阳、熄风；肝郁化火者，予夏枯草、川楝子、龙胆草、栀子等清肝泻火；另肝病多见气郁不舒，予柴胡、郁金、枳壳、香附、佛手等疏肝、理气药物。陈美华教授认为眩晕与肝病的发生最为密切，应配伍平肝熄风、调肝的药物，但要切记眩晕的治疗不离于肝，不止于肝也。

2.2 从肾论治 肾病致眩晕多表现为精神萎靡、腰膝酸软、少寐多梦、健忘、两目干涩、视力减退、日久不愈等。肾精不足者，予肉苁蓉、杜仲、当归、鹿茸等益肾填精；肾阳不足者，予巴戟天、肉苁蓉、牛膝、淫羊藿、肉桂益肾补阳；肾阴不足者，予酒黄精、鹿角胶、熟地黄、山茱萸、玉竹等滋肾阴。陈美华教授根据临床经验拟定了滋肾通脉基础方，方中有杜仲、牛膝、生地黄、生牡蛎、丹参、三七、夏枯草、瓜蒌、半夏等药味，在滋补肝肾的同时加上平肝、化痰、祛瘀药物，治疗基于肾而不拘于肾，结合肝脾同调，常有佳效。

2.3 从脾论治 脾病致眩晕多表现为头重昏蒙、胸闷恶心、呕吐痰涎、心悸、失眠、面唇紫暗等。陈美华教授常用陈皮、薏苡仁、厚朴、茯苓、苍术等健脾化湿；益智仁、砂仁、豆蔻、丁香等温补脾阳；三七粉、丹参、桃仁、红花活血化瘀；夏枯草、半夏、石菖蒲祛痰；加用黄芪、党参、柴胡、防风、川芎补气行气。陈美华教授认为脾病常致痰瘀互结，故常用祛痰、活血、化瘀药物；另气能行血、载液运津，故加用行气、补气药物调畅气机，可获佳效。常用补中益气汤临证加减以补中益气，半夏白术天麻汤临证加减以祛痰化浊。

综上，眩晕病病变非一脏一腑，治疗应当标本兼顾。陈美华教授认为眩晕病辨证论治应从肝、脾、肾论治，重视三脏同治，不可治独脏也。若肝病为重，应治肝为主，重在滋养肝阴、平肝潜阳熄风、清肝泻火、疏肝理气化瘀，并且同时加用调肾、脾药物；若肾病为重，应治肾为主，重在益肾精、补肾阳或滋肾阴，并且同时加用调肝、脾药物；若脾病为重，应治脾为主，重在益气补血、健脾化湿、温补脾阳、祛痰活血化瘀，并且同时加用调肝、肾药物。此外，除药物干预外，应注重非药物的调节作用，应嘱患者畅情志，适当锻炼，均衡膳食，规律作息等防治眩晕病的发生。

病例举隅

患者，男性，66 岁。头晕、头胀3 d 就诊，伴有胸闷，颈部不舒，口干喜饮，纳寐欠佳，大便溏薄；舌质暗红，苔薄黄，脉弦。既往有“高血压病”病史十余年，最高血压达166/102 mm Hg。查体：血压148/92 mm Hg，心率76 次/min，律齐。心脏彩超（EF：56%）示：室间隔稍厚；左室舒张功能减弱。中医诊断：眩晕；辨证：风阳上扰、痰瘀内阻证；治法：平肝熄风、化湿活血。方药：天麻15 g，炒枣仁15 g，薏苡仁15 g，粉葛根15 g，茯神15 g，钩藤9 g，郁金9 g，川芎9 g，茵陈9 g，佩兰9 g，白扁豆9 g，龙齿9 g，炒栀子10 g，甘草3 g，共7 剂，水煎服，日1 剂，分早晚温服。

复诊：服药7 剂后，血压128/68 mm Hg，症状较前显著减轻，但仍有颈部不舒、口干等症状。遵从“效不更方”原则，在原方基础上加络石藤9 g，太子参15 g，7 剂以资巩固。

按语：患者年过六旬，肝肾亏虚，加之饮食不节、劳倦损伤脾胃。脾胃受损，脾气不升，胃气不降，脾运化水湿失常，水湿内滞不化，聚湿成痰，阻滞中焦，气血运行不畅，气滞血瘀，痰瘀内阻，气血津液不能上行濡养清窍，加之肝肾阴亏，阴不制阳，风阳夹痰上扰故见头晕；脾胃运化失常，痰湿、瘀血内阻，气机升降失调，故见胸闷；水湿困脾，胃气受损，脾胃升降失常，故见纳呆；津液不得上承于口，故见口干；肝阳化风，上扰神明，神魂不舍，故见寐差；脾虚湿盛，故见大便溏薄；舌质暗，苔薄黄，脉弦为风阳上扰、痰瘀内阻之证。治法以平肝熄风、化湿活血。方药以天麻、钩藤、郁金、栀子、茵陈清肝平肝，制约肝阳升发太过；白术、佩兰、扁豆、薏苡仁、甘草醒脾健脾、益气化湿，调节脾升胃降，将滞留之水湿升发以布散津液，下渗以通调水道；川芎合郁金活血，川芎乃“血中之气药”，气行血自通，另郁金又能疏肝解郁使肝气条达；炒枣仁、龙齿、茯神以安神，葛根升发清阳以止眩晕。患者当前症状以肝、脾两脏症状表现为主，同时有肝肾亏虚的基础，辨治从肝、肾、脾三脏出发，肝肾亏虚为本，肝脾失调为标（风阳上扰、痰瘀内阻），遵从“急则治其标，缓则治其本”治则，以治疗肝脾为先，重在平肝潜阳、熄风定眩、化湿活血，待复诊病情较稳定时可加用补益肝肾药物（如龟甲15 g，牛膝15 g，黄精12 g等），同时调治肝、肾、脾三脏可获佳效。